心血管内科冠脉介入性临床诊断与治疗效果

引言

心血管疾病成为全球致死率最高的疾病种类之一，冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称冠心病，由冠脉血管狭窄或者闭塞造成心肌缺血，严重危害患者的生命健康。传统的冠脉诊疗依靠外科手术，创伤大，恢复期长，冠脉介入技术具有微创，精准的特点，成为当代冠心病诊疗的关键方法。

一、冠脉介入性诊断技术的临床应用

冠脉介入诊断以“可视化”为目标，以微创方式直接获得冠脉血管的解剖结构及功能信息，为制定治疗方案提供依据，目前临床常用技术主要分为以下三种：

冠状动脉造影（CAG）：冠脉诊断的“金标准”，通过桡动脉或者股动脉穿刺置入导管，向冠脉内注入对比剂，X 线成像清晰可见冠脉走行、狭窄位置及程度。其操作成熟，能够快速定位直径>50%有意义狭窄，准确率高达95%以上，并可同时评估侧支循环情况。但需要注意的是，CAG 只能看到血管腔的情况，不能判断斑块的性质，对于早期的脂质斑块或者易损斑块的识别能力有限。

血管内超声（IVUS）：经导管把高频超声探头送进冠脉里，形成血管横截面图像，可以量度血管壁厚度，斑块体积，狭窄面积，还能分辨斑块种类，像脂质斑块，纤维斑块，钙化斑块，临床数据表明，IVUS 引导的诊断会削减20%的“过度干预”，有些CAG 显示中度狭窄，但IVUS 显示斑块稳定的状况，可以免除无谓的支架植入，IVUS 的缺点是分辨率比较低，大约100 微米，对小斑块的细节显示不多。

光学相干断层扫描(OCT)：利用光学原理进行高分辨率成像(分辨率为 10-20um)，能够清楚地看到斑块内部脂质核心大小、纤维帽厚度以及是否有斑块破裂或血栓形成等现象，特别适合于早期发现易损斑块，据研究显示，在OCT 指导下诊断急性冠脉综合征(ACS)患者时，其准确性比CAG 高出30%左右，并且可以辅助医生更好地决定是否需要立即施行介入治疗。不过OCT 穿透深度有限，只有1-2mm，对于血管外膜和深层钙化部分的评价不如 IVUS。

二、冠脉介入性治疗技术的发展与实践

冠脉介入治疗以“解除狭窄、恢复血流”为目标，经过几十年的发展，从单纯的球囊扩张到精准的支架植入，技术成熟度和安全性大幅提高：

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）核心技术：PCI 是临床上使用最广泛的冠脉介入方法,主要包括球囊扩张术与支架植入术。早期球囊扩张术,利用高气球压扩破斑块扩张血管,其术后再狭窄率高达30-50%,之后 BMS 的出现,再狭窄率降至 15-20% ,而药物涂层支架（DES）又通过在支架表面涂覆抗增殖药物如雷帕霉素、紫杉醇，进一步把一年内再狭窄率降至5%以下，并且已经成为主要的治疗方法。

复杂冠脉病变的介入治疗:对于一些复杂病例如左主干病变、慢性完全闭塞病变(CTO)等,早期的传统PCI 成功率较低,但随着新技术的出现,如今介入成功率得到了极大提升。比如对 CTO 病变采取“正向-逆向相结合”的介入方式,并借助血管内超声、光学相干断层扫描等方式指导,成功率已从 60%上升到90%以上;对于左主干病变,用上“单支架”技术或者“双支架”策略并根据自身情况制订抗凝方案之后,在做完手术的一年后,发生主要的不良心血管事件(MACE)的风险降到8%以下,这种疗效能与外科搭桥手术相比拟。

术后辅助治疗：介入治疗之后要配合抗血小板治疗来防止支架内部形成血栓，现在常用的方法是双联抗血小板治疗（DAPT），也就是阿司匹林加上替格瑞洛 般疗程为6 到12 个月，对出血风险比较高的病人来说，可以采用“短疗程DAPT（3-6 个月） + 单药抗血小板”方案，在减少出血风险的同时，维持支架内部血栓预防的效果。

三、冠脉介入诊疗效果的临床评估

冠脉介入诊疗在短期症状缓解与长期预后改善中的效果已获大量临床研究验证，主要体现在以下方面：

症状与功能改善：介入治疗后，心绞痛缓解率达90%以上，心功能明显改善，如AMI 患者行急诊PCI 治疗，可在120min 内开通梗死相关血管，达到“心肌再灌注”，术后1 个月LVEF 较保守治疗组提高 8%-10% ，降低心力衰竭发生率。

短期与长期预后：从短期来看，PCI 治疗的围手术期并发症发生率已降到3%以下，包含穿刺部位出血，造影剂肾病等等；从长远角度来看，DES 植入之后，5 年的存活率达到了 85%以上，MACE 发生率（包含心肌梗死，支架内血栓，心血管死亡）低于 10% ，与传统的外科搭桥手术相比，PCI 在术后恢复时间（平均3-7 天vs10-14天），住院费用等方面更有优势，患者的生活质量改善得更多。

特殊人群效果：对于老年患者 ），合并糖尿病或者肾功能不全的高危人群，冠脉介入的安全性与有效性同样被证实，老年ACS 患者接受PCI 治疗1 年后，死亡率较保守治疗下降 12% ，通过优化对比剂用量，选择低渗对比剂，可将造影剂肾病发生率控制在5%以下，为高危患者提供安全的治疗方案。

四、现存问题与未来展望

尽管冠脉介入技术取得显著成果，但在临床应用时也存在一些挑战，其一便是对比剂肾病的风险，特别是对于肾功能不佳的患者而言，应进 措施， 其二 则是支架内血栓与出血风险之间的平衡，有些患者因为长时间服用DAPT 而引发消化道 脑 出血，这就需 要针对每位患者来调整治疗计划，其三则是生物可吸收支架（BRS）可以免除“永久支架”的麻烦，不过目前其长期效果还需更多研究加以证实。

未来冠脉介入技术将朝着“精准化、智能化”的方向发展:一是借助基因检测来指导抗血小板药物的选择,比如依据CYP2C19 基因型调整氯吡格雷的剂量,从而做到“个体化治疗”;二是冠脉介入机器人系统的应用可以提升操作的精确性,减轻医生的辐射暴露;三是新型靶向药物涂层支架、可降解支架的研制,将会改善治疗的效果,让冠脉介入技术迈向“无支架时代”。

冠脉介入性诊疗技术是心血管内科诊治冠心病的主要手段，其在诊断准确性、治疗安全性以及改善预后的优点明显，并且伴随着技术的更新和个性化方案的普及，未来将有更多冠心病患者受益。

参考文献

[1] 李君, 李丹丹, 彭碧云. 心血管内科冠脉介入性临床诊断与治疗分析[J]. 临床医药文献电子杂志,2014,1(11):1929+1932.

[2]赵翔文.心血管内科冠脉介入性诊断与治疗的分析[J].中西医结合心血管病电子杂志,2015,3(03):58-59.