神经外科昏迷患者早期营养支持护理模式实践

引言

神经外科昏迷患者因中枢神经系统损伤，常伴随意识障碍、吞咽功能障碍及应激性代谢紊乱，机体处于高分解、高消耗状态。若营养支持不及时或不合理，易导致营养不良、免疫功能下降，增加肺部感染、压疮等并发症风险，严重影响预后。研究表明，在发病 72 小时内启动营养支持可降低患者死亡率 15%. -20% ，但传统护理中存在营养评估不系统、方案个体化不足、输注管理不规范等问题。基于此，本研究构建神经外科昏迷患者早期营养支持护理模式，并通过临床实践验证其效果，旨在为优化此类患者的护理方案提供依据。

一、早期营养支持护理模式的构建

（一）营养评估体系的建立

营养评估是制定个性化营养方案的基础，需结合患者病情动态调整。采用“双维度评估法”，即神经功能评估与营养状态评估相结合。神经功能评估以格拉斯哥昏迷评分（GCS）为核心，若 GCS⩽8 分且预计昏迷时间 >72 小时，列为早期营养支持重点对象。营养状态评估则整合主观全面评定法（SGA）、营养风险筛查 2002（NRS 2002）及实验室指标：入院 2 小时内完成 SGA 与 NRS2002 评分，NRS 2002⩾3 分提示存在高营养风险；同时检测血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等指标，建立营养评估档案，每日记录患者体重、腹内压及出入量，为方案调整提供数据支持。

（二）分阶段营养方案制定

根据患者代谢特点，将早期营养支持分为启动期（1-3 天）、递增期（4-7天）和稳定期（8 天及以后）三个阶段。启动期以 “低负荷、稳耐受” 为原则，选择短肽型肠内营养制剂（如百普力），初始输注速度 20-30ml/h ，每日热量目标为基础能量消耗（BEE）的 50%-60% ；若患者出现胃残余量 >200ml 或腹胀，暂停输注并排查原因，待症状缓解后以 10ml/h 的速度重启。递增期逐步提高输注速度至 60-80ml/h ，热量目标提升至 BEE 的 80%-90% ，可根据患者耐受情况添加膳食纤维（如立适康），预防便秘。稳定期根据营养指标调整制剂类型，若血清白蛋白 <30g/L ，添加高蛋白制剂（如能全素），确保每日热量达到 BEE的 100%-120%_⋅ 。

（三）输注途径与管理规范

优先选择肠内营养支持，若存在肠内营养禁忌（如消化道出血、肠梗阻），则采用肠外营养过渡。肠内营养途径选择遵循 “循序渐进” 原则：发病 24-48 小时内采用鼻胃管输注，每日监测胃残余量（每 4 小时 1 次）；若连续 3 天胃残余量 >250ml ，改为鼻空肠管输注，利用幽门后喂养减少反流风险。输注过程中维持患者床头抬高 30^∘ ° -45°，使用恒温输注泵控制速度，避免温度过低（保持 37℃左右）。肠外营养需通过中心静脉导管输注，由营养师计算葡萄糖、脂肪乳、氨基酸的配比，确保氮热比 1:150-200，同时添加维生素、电解质及微量元素，每日监测血糖（维持 6.1-8.3mmol/L ），预防高血糖并发症。

二、护理模式的实施要点

（一）并发症预防与干预

并发症预防是护理模式实施的关键环节，需建立 “监测 - 预警 - 处理” 闭环机制。针对误吸风险，除维持床头抬高外，每 6 小时进行口腔护理，清除分泌物；若患者出现咳嗽、血氧饱和度下降，立即停止输注并吸痰，必要时行胸部 X 线检查。腹胀与腹泻的预防需控制输注速度，避免制剂浓度过高，同时观察排便次数及性状，若每日腹泻 >3 次，送检粪便常规，排除感染后调整制剂类型。感染预防方面，肠内营养管每周更换 1 次，输注前用温开水冲洗导管，输注后封管；肠外营养导管严格无菌操作，穿刺点每日消毒，出现红肿热痛时及时拔管并做细菌培养。

（二）多学科协作机制

构建 “护士 - 医生 - 营养师” 协作团队，明确分工：护士负责营养输注管理、症状监测及数据记录，每日向团队反馈患者耐受情况；医生根据神经功能恢复情况调整营养支持时机，处理消化道出血等并发症；营养师每周 2 次查房，根据实验室指标优化营养方案。建立每日晨会沟通制度，针对高风险患者（如GCS⩽6 分、合并糖尿病）开展病例讨论，制定个性化干预方案。例如，对于合并糖尿病的昏迷患者，采用低糖型肠内营养制剂（如康全力），联合胰岛素泵控制血糖，避免血糖波动对脑损伤的二次打击。

（三）家庭参与式护理

家属的配合对营养支持的持续性至关重要。入院时向家属讲解早期营养支持的重要性及患者代谢特点，发放图文手册；每周组织 1 次家属培训，演示鼻饲管护理、体位摆放等操作，指导家属观察患者耐受信号（如皱眉、躁动可能提示腹胀）。建立家属沟通微信群，护士每日推送患者营养支持进展，及时解答家属疑问，缓解其焦虑情绪。研究显示，家庭参与可使患者营养支持依从性提升 35% ，为后续康复奠定基础。

三、临床实践效果分析

（一）营养指标改善情况

选取 2023 年 1 月 - 2023 年 12 月在本院神经外科接受治疗的 86 例昏迷患者作为研究对象，其中实施早期营养支持护理模式的 43 例为观察组，采用传统护理的 43 例为对照组。观察组患者在干预 7 天后，血清白蛋白（ 32.6±3.1g/L ）、

前白蛋白（ 185.4±21.3mg/L ）均显著高于对照组（ 28.9±2.8g/L 、 152.7±18.6mg/ L），差异有统计学意义（ P<0.05 ）；血红蛋白水平（ 125.3±10.2g/L ）较对照组（ 112.5±9.8g/L ）明显提升，提示该模式可有效改善患者营养状况。

（二）并发症与住院时间

观察组并发症发生率为 16.3% （7/43），其中误吸 1 例、腹胀 3 例、感染3 例；对照组并发症发生率为 44.6% （19/43），误吸 5 例、腹胀 7 例、感染 7例，两组差异显著（ P<0.05 ）。观察组平均住院时间为 18.5±3.2 天，较对照组（ 22.7±4.1 天）明显缩短，说明该模式通过减少并发症，加速了患者康复进程。

（三）护理质量提升

实施该模式后，护士对营养支持知识的掌握率从 68.2% 提升至 93.5% ，营养评估及时率从 72.5% 提升至 98.1% ，护理操作规范率显著提高。同时，患者家属满意度由 76.7% 升至 92.1% ，体现了护理模式在临床实践中的可行性与认可度。

结论

神经外科昏迷患者早期营养支持护理模式通过构建系统的营养评估体系、分阶段制定方案、规范输注管理，结合并发症预防、多学科协作及家庭参与，可显著改善患者营养状况，降低并发症发生率，缩短住院时间。该模式强调个体化与动态调整，符合神经外科昏迷患者的代谢需求，为临床护理提供了标准化、可操作的实践方案。未来可进一步结合信息化技术（如营养支持智能监测系统），提升护理效率，为患者康复提供更精准的支持。