《金匮要略》“痰饮病”辨证体系在慢性心力衰竭（心肾阳虚型）治疗中的应用研究

一、引言

慢性心力衰竭作为心脏疾病终末阶段，发病率与死亡率高，临床以心功能不全导致的循环障碍为特征，表现为活动后气短、下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难等。中医将其归为“心悸”“喘证”“水肿”范畴，心肾阳虚型是主流证型——心阳不足则鼓动无力，肾阳亏虚则水湿失化，共同导致水饮内停、泛溢肌肤，呈“本虚标实”病理特点。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》系统构建“痰饮病”辨证体系，提出“痰饮、悬饮、溢饮、支饮”分型及“温药和之”治则，对“水饮内停”病机的认知与“温阳化饮”思路，与心肾阳虚型 CHF 病理机制高度契合。当前相关研究多聚焦药物疗效，对经典辨证体系应用逻辑挖掘不足，故梳理二者理论关联，对临床精准用药意义重大。

二、《金匮要略》“痰饮病”辨证体系的核心内涵

2.1 核心病机：阳气亏虚，水饮内停

张仲景提出“夫病人饮水多，必暴喘满；凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”，明确痰饮病根本病机为“阳气不足，水液代谢失常”。心为阳脏主血脉，肾为水脏主水液蒸腾，心阳不足则血脉运行无力、水液失温，肾阳亏虚则蒸腾气化失司、水湿内停，二者均致水饮聚于心下、泛溢肌肤，形成“阳气虚为本，水饮停为标”的病理状态，与心肾阳虚型CHF“心肾阳气虚衰→水钠潴留→循环障碍”病理链条一致。

2.2 辨证分型：按部位分四型，对症辨治

张仲景按水饮停聚部位将痰饮病分四型，其中“痰饮（水停心下）”“支饮（水停胸膈）”与心肾阳虚型 CHF症状关联最密切。痰饮（水停心下）表现为“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”，对应CHF 患者“心悸、胸闷、头晕”，多因心阳不足、水饮上逆所致；支饮（水停胸膈）表现为“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”，对应CHF 患者“夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、下肢水肿”，为肾阳亏虚、水饮上泛胸肺的典型表现[1]。

2.3 治则方药：温药和之，因证施方

基于“阳气亏虚”病机，张仲景确立“病痰饮者，当以温药和之”核心治则，以温阳药振奋阳气，辅以化饮药利水消肿，避免寒凉伤阳。针对不同分型创制经典方剂，苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、白术、甘草组成，功效“温阳化饮，健脾利水”，主治“心下痰饮”，适用于心阳不足、水停心下所致心悸、胸闷、头眩；真武汤由附子、白术、茯苓、生姜、芍药组成，功效“温阳利水”，主治“肾阳虚衰，水饮泛溢”，适用于肾阳亏虚、水湿内停所致水肿、喘促、畏寒肢冷；五苓散由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝组成，功效“利水渗湿，温阳化气”，主治“水湿内停，膀胱气化不利”，适用于心肾阳虚型 CHF 伴明显水钠潴留者。

三、“痰饮病”辨证体系在心肾阳虚型慢性心力衰竭治疗中的应用逻

3.1 辨证层面：以“痰饮病”分型对应症状，定位病机

临床诊断心肾阳虚型 CHF 时，可参照“痰饮病”分型辨证。若以“心悸、胸闷、活动后气短、头晕”为主，无明显水肿，辨证为“痰饮（水停心下）”，病机侧重“心阳不足，水饮上逆”；若以“夜间喘憋、端坐呼吸、下肢凹陷性水肿、畏寒肢冷、小便短少”为主，辨证为“支饮（水停胸膈）”，病机侧重“肾阳亏虚，水饮泛溢”；若兼具上述症状且伴“腹胀、纳差”，多为“心肾阳虚兼脾虚”，辨证为“痰饮合并溢饮”，病机为“心肾脾阳气俱虚，水饮泛溢肌肤”。通过分型细化症状，可避免“证型模糊”，为精准用药提供依据[2]。

3.2 治则层面：以“温药和之”为核心，兼顾“温阳”与“化饮”

心肾阳虚型CHF 治疗需紧扣“阳气虚、水饮停”病机，遵循“温药和之”治则，做到“温阳不助燥，化饮不伤正”。温阳为根本，心阳不足者用桂枝、生姜温通心阳；肾阳亏虚者用附子、肉桂温补肾阳，振奋阳气改善心肾功能，减少水饮生成；化饮为治标，用茯苓、白术、泽泻健脾利水，促进水液排泄缓解症状，避免水饮伤阳；心肾阳虚易致血脉瘀阻（CHF 常伴心肌缺血），可加丹参、红花等活血药，符合“血不利则为水”理论，提升疗效。

3.3 方药层面：经典方剂辨证加减，适配需求

基于“痰饮病”分型与症状，对经典方剂辨证加减，实现“一方多证、随证调整”。心阳不足，水停心下（轻症）选苓桂术甘汤，心悸明显加龙骨、牡蛎安神定悸，胸闷胸痛加丹参、川芎活血通络；肾阳亏虚，水饮泛溢（中重症）选真武汤，水肿严重加猪苓、泽泻增强利水，喘憋明显加苏子、葶苈子降气平喘，畏寒肢冷甚者加肉桂、干姜加强温阳；心肾脾俱虚，水饮内停（合并脾虚）选真武汤合苓桂术甘汤，加党参、黄芪健脾益气，兼顾三脏阳气；水饮内停兼血瘀（伴心肌缺血）在上述方剂基础上加桃仁、红花、地龙，温阳化饮与活血化瘀兼顾，改善心肌供血[3]。

四、结论

《金匮要略》“痰饮病”辨证体系以“阳气亏虚、水饮内停”为核心病机，以“温药和之”为治则，与心肾阳虚型 CHF 病理机制、临床症状高度契合。将其应用于临床，通过“分型辨证定位病机、温阳化饮兼顾标本、方剂加减适配症状”，可改善患者心功能、缓解症状，与西药形成协同作用，减少不良反应。

参考文献

[1] 王 英 超 , 杜 青 , 马 先 军 , 等 . 丰 广 魁 运 用 己 椒 苈 黄 丸 治 疗 痰 饮 病 经 验 [J]. 中 国 民 间 疗法,2023,31(21):22-25.DOI:10.19621/j.cnki.11-3555/r.2023.2107.

[2]石小满,刘丹,谢雅丽,等. 化痰通脉汤联合曲美他嗪治疗慢性心力衰竭(痰饮阻肺型)临床效果及安全性分析[J].四川中医,2023,41(10):103-106.

[3]叶华伟,陈晓军,吴志阳,等. 化痰通脉汤治疗痰饮阻滞型慢性心力衰竭临床疗效评价[J].亚太传统医药,2020,16(08):118-121.