医疗保险基金可持续发展路径探索

一、我国医疗保险基金运行现状

（一）制度体系日趋完善

近年来，我国医疗保障制度建设取得显著进展，已初步构建起覆盖城乡全体居民的基本医疗保险体系。现行制度主要由城镇职工基本医疗保险（简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（简称“居民医保”）两大基本制度组成，在此基础上逐步形成了多层次、多支柱的医疗保障格局。同时，国家不断完善大病保险、医疗救助以及补充医疗保险等相关制度安排，通过制度衔接和政策协同，有效增强了整体医疗保障体系的风险分担能力和公平可及性。这一系列制度创新与完善，标志着我国医疗保障体系已由覆盖范围扩张阶段逐步转向制度质量提升阶段。

（二）筹资与支出规模持续增长

伴随经济水平的持续提升以及参保人群数量的稳步扩大，医疗保险基金的筹资收入与支出总量呈现同步上升趋势。根据国家医疗保障局发布的相关数据，近年医保基金收入年均增速维持在 7%-10% 之间，但基金支出增速普遍高于收入增速，呈现出支出扩张快于筹资增长的态势。基金当期结余增幅逐年收窄，部分地区甚至出现结余下降或当期收不抵支的情况。这一现象反映出基金运行中潜在的收支平衡压力正在加剧，急需通过优化筹资结构和完善支付机制予以缓解。

（三）基金运行风险逐步显现

随着医保制度的广覆盖与高保障水平并行推进，基金运行的结构性风险逐渐暴露并呈现累积趋势。一方面，人口老龄化进程加快，老年人群体医疗需求高、就医频次多，导致医疗费用快速攀升，对基金支出形成长期性压力；另一方面，部分参保人员存在逆向选择行为，部分患者因保障水平提高而出现非必要就医和过度利用医疗资源的倾向；此外，部分医疗机构存在过度诊疗、重复检查等诱导性供给行为，推高了总体医疗费用水平。这些问题若未能通过制度性改革和监管机制加以有效遏制，将对医疗保险基金的可持续运行构成实质性威胁。

二、我国医疗保险基金可持续发展的路径

（一）优化筹资机制，增强基金收入弹性

在经济周期波动与人口结构深刻调整的背景下，筹资制度需兼具稳定性与灵活性。可建立“缴费基数—费率—财政补助”三位一体的动态联动机制：当宏观经济增速、工资水平与价格指数偏离中枢时，通过设定弹性系数对缴费基数与费率进行区间内微调，并以逆周期原则优化财政补助投入，保障基金名义与实际收入同步增长。同时，明确政府、用人单位与个人的责任分担边界，完善对低收入与重点人群的精确型补助。围绕“基本保障 + 补充保障 + 商业保险”的多层次格局，推动团体补充保险与个人商业健康保险的规范发展，合理界定个人账户的功能与使用范围，引导其更多用于预防、康复与长期照护等场景，从而分散基本医保的高频、低额支出压力。必要时，可探索与健康相关的激励约束工具（如与体检、随访、慢病管理相挂钩的保费折扣），以提升筹资与健康产出的耦合度。

（二）完善支付制度，控制不合理费用增长

支付方式改革是遏制医疗费用非理性扩张的关键抓手。应坚持“总额约束 + 结构优化 + 质量导向”的框架，综合运用按病种分值付费（DRG）、按病组付费（DIP）与按人头付费等方式，实现从“项目驱动”向“价值驱动”的转型。具体而言：一是建立以病例组合权重为基础的动态点数体系，按疾病严重度、合并症与资源消耗进行风险调整，避免医院因“优选患者”而扭曲服务结构；二是在总额预算下实行“结余留用、合理分担超支”的激励兼容安排，将基金支付与临床质量、再入院率、抗菌药物合理使用、平均住院日等绩效指标挂钩，推动医疗机构在效率与质量之间取得均衡；三是健全医保目录与医疗服务价格的周期性评估与更新机制，配合药品与耗材价格治理与带量采购成果，形成“价格—数量—质量”三重约束。对基层医疗机构与医共体可优先应用按人头付费与慢病打包付费，并配套“绩效支付（P4P）”与“结果导向支付（VBP）”，以巩固分级诊疗与连续性照护。

（三）提升统筹层次，强化风险共济功能

推进更高层级的统筹是化解地区风险异质性、平抑基金波动的重要路径。在现有省级统筹基础上，可循序推进区域大统筹并完善全国性调剂机制，统一筹资政策口径、待遇清单边界与跨地区结算规则，减少制度碎片化带来的套利空间。建议构建“省级统筹—国家调剂—风险转移支付”三级结构：以人口年龄结构、参保密度、疾病负担与经济承受能力为权重，建立透明可核的风险调整公式，对高龄化严重、医疗资源稀缺与经济基础薄弱地区进行有条件转移支付；同时，实施滚动预算与中期财政规划，将基金收支平衡目标从年度维度拓展至中长期区间。在运行层面，加快异地就医结算平台标准统一与数据共享，推进待遇可携带与服务便捷化，为更高层次统筹创造制度与技术条件。

（四）加强基金监管，构建长效风控机制

基金安全依赖从源头到终端的全链条治理。应以数据治理为基础，建设覆盖事前预警、事中监测与事后稽核的数字化监管体系：通过规则引擎与机器学习模型识别高风险处方、异常住院路径与异常收费频次，实施分级响应与现场核查；完善医疗机构与参保人员的信用评价体系，建立黑白名单、负面清单与约谈整改制度，并将严重违规行为纳入跨部门联合惩戒；引入第三方审计与社会监督，增强监管独立性与透明度。对医保经办机构，应强化内部控制、岗位分离与授权管理，定期开展情景压力测试与欺诈风险评估，形成“制度 + 技术 + 问责”的闭环。

（五）推动健康中国建设，降低疾病发生风险

基金的中长期可持续不止于财务平衡，更取决于人群健康水平的系统性改善。应坚持预防为主，将医保政策与公共卫生、基本医疗和长期照护政策协同设计：一是在慢性病管理方面，以家庭医生签约与医联体为载体，实施基于人头的打包付费与目标达成激励，将血压、血糖达标率、并发症发生率与支付挂钩；二是推进高风险人群的早筛早诊，适度将具有明确成本—效果优势的预防性服务纳入支付范围；三是完善基层医疗卫生服务能力，畅通“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗通道，减少因就医流向失衡导致的费用攀升；四是将健康促进、环境与职业健康、老年友好社区建设等纳入“健康投入—结果产出”评估框架，推动跨部门协同与资源整合。

三、结论

医保基金的可持续发展是实现全民健康保障的前提条件。面对人口老龄化与医疗费用增长的双重压力，必须从筹资、支付、统筹、监管与健康促进等多维度协同发力，构建兼顾公平与效率的长效运行机制。未来，需进一步完善制度顶层设计，强化政策协同，推动医疗保险制度从“扩覆盖”转向“提质量、保可持续”，以实现医保基金的长期稳健运行。

参考文献

[1] 张慧. 城乡居民基本养老保险基金的可持续发展研究 [J]. 大众投资指南 , 2023, (05)

[2] 褚正运 . 医疗保险基金会计核算管理水平提升路径探析 [J]. 营销界 ,2023(10)