基于健康信念模型的“ 1+1+x”协同护理在慢性阻塞性肺疾

引言：

慢性阻塞性肺疾病具有病程长、反复发作和致残率高的特点，已成为严重威胁我国中老年人群生命质量的主要慢性疾病之一。传统护理模式在患者长期管理和行为干预方面存在局限，难以满足疾病控制与健康促进的多元需求。健康信念模型强调个体对疾病感知与行为后果的认知对健康行为的决定作用，为慢阻肺患者行为改变提供了理论依据。“ 1+1+X^′′ ”协同护理模式整合医护与多学科资源，强化团队协同与分工配合，构建多层次干预体系，提升护理的针对性和有效性，为慢性病护理提供了新的路径与实践思路。

一、慢阻肺患者管理难点与健康信念模型的适用性探索

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有进行性气流受限特征的慢性疾病，病程迁延，反复发作，严重影响呼吸功能和生活质量。该疾病的管理依赖于药物治疗，更需要患者在日常生活中持续进行肺康复训练、吸入治疗、戒烟、合理营养等多方面的自我护理行为。患者常因疾病知识匮乏、健康意识薄弱、经济负担重等因素，导致治疗依从性差、自我管理能力不足，使得急性加重事件频繁发生，病情反复，医疗资源消耗巨大。尤其是在基层医疗环境中，由于随访制度不完善、护理力量薄弱，慢阻肺患者在长期管理中更容易处于被动状态。

健康信念模型作为一种经典的健康行为理论，强调个体对疾病感知和行为后果的主观认知在健康行为决策中的核心作用。该模型包括感知敏感性、感知严重性、感知获益、感知障碍、自我效能及外部提示因素六大核心结构，能够系统揭示影响患者健康行为的心理动因。在慢阻肺的护理干预中，引入健康信念模型可精准识别患者在行为改变过程中的认知瓶颈，认知引导和心理调适，使患者从“被动接受”转变为“主动参与”，对改善其健康行为具有显著推动作用。

二、“ 1+1+x^′′ 协同护理模式构建与干预路径设计

“ 1+1+X^′ ”协同护理模式是以责任护士与家庭签约医生为基础构成“ |1+1^′ ”核心协作单元，再结合“X”个多学科专业人员与社会支持资源共同参与，形成跨领域、多层次、系统化的护理服务体系。在该模式中，责任护士承担健康教育、行为干预、随访管理等具体任务，签约医生则负责医疗诊断与治疗方案调整，而“X”部分则涵盖康复治疗师、营养师、心理咨询师、社区工作者、志愿者等，构建综合干预网络。明晰职责边界与协同机制，强化了信息共享、资源整合与目标一致性，使慢阻肺患者在治疗、康复和生活指导上获得多维支持。

干预路径设计以健康信念模型为理论框架，分阶段实施，包括评估、干预、反馈三个关键环节。干预初期，开展健康信念测评，识别患者的认知短板和行为障碍，依据结果设定个性化干预目标。中期阶段以行为引导为重点，设定小目标和分阶段评估，引导患者逐步建立积极行为模式，运用家庭支持和社群资源强化干预持续性。末期阶段聚焦评估干预效果与调整策略，根据患者行为变化进行动态干预优化，提升护理服务的个体化和连续性水平。路径设计突出循证护理理念，借助数字化管理平台进行健康数据动态追踪与交互反馈，形成闭环管理体系。

模式实施中注重工作协同机制的标准化建设，制定具体流程图与评估指标体系。团队成员间定期会商与案例复盘，建立标准化协同模板。责任护士每日记录患者自评数据，定期上传至云端系统供医生与协作人员共享，确保信息传递的时效性与准确性。社会支持部分则社区联络机制实现资源调用，如为行动不便者安排居家康复服务，为情绪障碍患者引入心理辅导资源，全面保障慢阻肺患者在多维干预中的获得感与参与度。

表1：2023 年国内慢阻肺基层患者主要干预资源配置比例（单位： % ）

数据来源：《2023 年中国基层慢性病健康服务现状调查报告》，国家卫生健康委基层司，中国慢病管理研究中心联合发布。

三、护理干预效果评估及优化健康信念引导策略

护理干预效果的评估是衡量协同护理质量与患者健康行为转化程度的关键环节。在慢阻肺管理过程中，可多维度指标进行综合评估，包括急性加重发生频率、肺功能指标变化、健康行为依从性评分、生活质量量表（如 CAT 评分）及再住院率等。有效的护理干预应体现为急性加重次数减少、肺功能指标如 FEV₁/FVC 比值稳定或上升、患者日常吸入治疗依从性提升、情绪状态改善以及社会参与度增强。评估周期应覆盖短期（3 个月内）与中长期（6＼～12 个月）效果，以掌握干预在不同阶段的动态变化，确保护理路径调整具备针对性和前瞻性。

健康信念引导策略的优化需立足于干预过程中的反馈数据，分析不同信念维度对健康行为的影响程度，动态调整干预重点。对于感知严重性与感知敏感性较低者，可情景模拟、视频教学等方式强化疾病危害感知；对于感知障碍得分较高者，则引入社会支持干预与现实问题解决方案以降低行为执行阻力。对感知获益缺乏信心的患者群体，可增加医护团队与康复成功病例的面对面交流，增强行为改变的正向期待。在干预策略中，应重点关注“自我效能”维度的持续激发，该因素与患者长期行为维持密切相关，可任务达成反馈、阶段性评估与目标重构实现正向激励。

数据管理系统在健康信念引导策略优化中发挥重要支撑作用。护理信息平台采集并分析患者信念结构变化趋势，可实现个性化行为引导方案的智能推送与交互管理。不同护理干预小组共享平台数据，定期开展案例研讨会，针对行为转化困难的患者制定联合干预计划，提升策略的执行力与可操作性。应将文化因素与家庭结构纳入评估体系，结合本土化健康宣教内容，提升患者对护理信息的认同感与接受度，实现护理干预由知识灌输向行为驱动的系统转化路径。

结语：

基于健康信念模型的“ ”协同护理模式，在慢性阻塞性肺疾病管理中展现出显著的理论指导价值与实践应用优势。整合多学科资源，构建协同机制，能够有效提升患者的健康行为依从性与自我管理能力，减少急性加重频率，改善生活质量。健康信念模型的引导策略，为护理干预提供了心理与行为层面的支撑路径，使干预更加精准与系统。