鼻中隔尾端偏曲“ 钓鱼法” 手术

鼻中隔矢状位前鼻棘到鼻骨嵴的连线将鼻中隔软骨分成两部分：尾端又称前端以及头端又称后端。鼻中隔软骨尾端偏曲又称鼻中隔前脱位，即鼻中隔软骨尾端从两侧鼻翼软骨内侧脚间向一侧脱出，影响鼻腔气流，是一种常见的鼻中隔畸形。流体力学研究认为鼻中隔尾端偏曲相比较后端或者高位的偏曲，对鼻腔阻力的影响更大 ^[1] ，严重的鼻中隔尾端偏曲甚至影响外鼻形态。因此鼻中隔尾端偏曲的手术治疗需要兼顾鼻腔功能和鼻部外形两个方面，手术难度增加。传统的鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术多是在内鼻阀后鼻中隔黏膜面进行，多用于处理鼻中隔高位或后部偏曲 [2]。鼻中隔尾端偏曲是鼻中隔偏曲矫正较棘手且易被忽略的偏曲部位，传统矫正方式较难获得理想效果，既往研究中，对鼻中隔尾端偏曲的鼻内镜治疗较少，本文旨在探讨鼻中隔尾端偏曲的手术方法，希望改善此类鼻中隔偏曲矫正手术的治疗效果。

1 资料与方法

1．1 临床资料

20 例患者中，男性 12 例，女性 8 例，年龄 20～56 岁。全部患者确诊为鼻中隔尾端偏曲，并伴有其他部位不同程度偏曲。脱位方向：左侧6 例，右侧14 例。患者均伴鼻塞，部分患者鼻部症状伴鼻出血、头痛、嗅觉减退、前鼻孔不对称，其中合并呼吸暂停低通气综合征 6 例，鼻窦囊肿 2 例，鼻息肉 1 例，中鼻甲气化 2 例，过敏性鼻炎 3 例，合并外鼻畸形4 例。患者均无鼻腔鼻窦手术史，无鼻整形史。

鼻中隔尾端偏曲的诊断标准：有鼻堵塞症状；轻压鼻尖可见鼻中隔尾侧缘突向一侧鼻前庭（见图 1）；前鼻镜检查见鼻中隔尾侧缘偏向一侧鼻前庭，下鼻甲前端对应处即鼻中隔皮肤黏膜交界之前鼻中隔偏曲；可伴一侧或双侧鼻瓣区狭窄。

图1 鼻中隔尾端偏曲1 例（患者女35 岁，鼻中隔尾端右偏）

1.2 .1 术前准备：患者进行术前鼻部外形的评估：分别于正前位和鼻前庭位对病人鼻腔进行检查，正视下观察鼻中隔尖端、鼻翼无明显不对称或偏斜，鼻小柱有轻度偏斜，鼻前庭位从下至上观察结合前鼻镜、鼻内窥镜检查尾端鼻中隔偏曲方向。

1.2 .2 麻醉：气管插管全身麻醉，利多卡因加肾上腺素棉片双鼻腔黏膜表面麻醉，切口处 1 ％利多卡因／肾上腺素溶液局部浸润麻醉。

1.2 .3 手术过程：术中可见鼻中隔软骨在鼻翼软骨之间脱出，0°鼻内镜下，于鼻中隔尾端偏曲侧使用球状刀片行“L”型切口，切口较常规鼻中隔矫正手术切口更靠前，在保留距离鼻中隔软骨背侧至少 7mm鼻中隔软骨的前提下游离出整块偏曲的鼻中隔软骨，取出塑形，修剪尾端偏曲部分进行整复，得到相对平整的鼻中隔软骨，将整复后的鼻中隔软骨还纳入术腔，复位鼻中隔软骨，可吸收线贯穿鼻中隔软骨，向前牵拉，缝合于大翼软骨内侧脚，称为“钓鱼法”，第二针缝合线贯穿缝合加固鼻小柱，第三针缝合鼻中隔黏膜切口，缝合后左侧鼻前庭及鼻腔状态，此法归纳为：对偏曲的鼻中隔尾端进行取出修剪，通过改进缝合方法对修剪后回复的鼻中隔进行前移，重塑鼻小柱形态。术中针对同时伴有鼻中隔后端及高位偏曲的患者同时矫正偏曲的筛骨垂直板、犁骨、上颌骨鼻嵴等。术毕，双侧鼻腔填塞鼻纳吸棉，置入鼻腔通气硅胶管。术后予促排，抗炎等治疗。患者于术后 48h 取出双侧鼻导管，开始行鼻腔冲洗，术后第3-4 天出院。

2 结果

评估20 例患者行“钓鱼法”手术术后鼻部外形：均双侧鼻翼对称，无鼻尖塌陷，无鼻小柱回缩，鼻尖突出度正常，鼻尖到鼻小柱的距离较术前无明显变化。 20 例患者术后自评术后疼痛感小，鼻外形满意度：20 例患者均满意。

钓鱼法术后效果评价： 于术前填写鼻堵视觉模拟量表（visualanaloguescale，VAS），评估术前鼻部症状严重程度，包括鼻堵、头痛，脓涕，鼻出血，打喷嚏流清涕，打鼾等。再分别于术后 1 个月，术后 3 个月对患者进行随访，复查时行鼻堵VAS 评分，分析鼻中隔尾端偏曲“钓鱼法”手术术前及术后鼻部症状改善情况。观察有无发生鼻中隔穿孔、鼻中隔血肿、鼻中隔脓肿、鼻黏膜粘连、顺应性塌鼻等并发症；观察术后双侧鼻翼是否对称，有无鼻尖塌陷、鼻小柱回缩、鼻尖突出度异常，鼻尖到鼻小柱的距离变化评估术后疗效，并调查患者术后满意度。

20 例鼻中隔尾端偏曲患者分别于术前，及术后 1 个月，术后 3 个月行鼻堵症状量表评分。鼻腔术后 1 个月，鼻腔黏膜肿胀基本消退，以评估鼻中隔尾端偏曲短期鼻堵症状改善情况。鼻腔术后 3 个月，鼻腔黏膜上皮化基本完成，通过患者鼻堵症状评分，评估症状的远期改善情况。20 例患者术前鼻堵症状评分为：6.17±0.94；术后1 个月鼻堵症状评分为：2.67±0.59；术后 3 个月鼻堵症状评分为：1.83±0.58，患者鼻堵症状改善明显。

3 讨论

鼻中隔偏曲的分类有按部位的高位、低位之分，软骨部、骨部之分，按形状有“C”形、“S”形、嵴突、距状突之分。Mladina 按偏曲的部位及形状将鼻中隔偏曲分为 7 型 [3]，鼻中隔尾端偏曲是一种常见的鼻中隔畸形。鼻小柱由鼻中隔软骨及大翼软骨内侧脚组成，鼻中隔尾端偏曲会导致鼻小柱偏斜，双侧鼻孔不对称等 [7.8]。50% 以上的鼻气道阻力由距鼻孔 1.0-3.0 cm 的鼻瓣区提供 [4.5.6]，鼻中隔尾端偏曲破坏正常鼻阈结构，流体力学研究发现鼻中隔尾端偏曲比后段偏曲对鼻腔阻力的影响更大，因其影响内侧鼻瓣区功能而更易引起鼻塞症状 [9]，矫正鼻中隔尾端偏曲等鼻腔结构问题需采取手术治疗的方法。针对鼻中隔尾端偏曲的手术治疗，过去多为鼻整形外科手术。鼻整形手术的目的主要为矫正鼻腔外形 ， 适用于严重的鼻中隔尾端偏曲或患者对鼻外形有较高要求，比如要求同时解决鼻背高度，鼻翼形状等，术中多采取鼻外侧切口，手术创伤大，手术时间长，术后外鼻留有瘢痕。对于轻中度鼻中隔尾端偏曲，为避免鼻整形手术中的弊端，本研究介绍了一种新的手术方式—鼻中隔尾端偏曲“钓鱼法”手术。手术时间短，大约为常规鼻中隔偏曲矫正术的手术时间，术中出血量小，术后患者疼痛感小。对于轻中度鼻中隔尾端偏曲对术后鼻部外形改善可达到满意效果。

参考文献：

[1]Hsu D W， Suh J D. Anatomy and Physiology of Nasal Obstruction[J]. Otolaryngol Clin North Am， 2018， 51（5）： 853- 865.

[2] 韩德民 ， 王彤 ， 臧洪瑞 . 三线减张鼻中隔矫正手术 [J]. 中国 医 学 文 摘 （ 耳 鼻 咽 喉 科 学 ），2009，24（02）：103-105.DOI：10.19617/j.issn1001-1307.2009.02.020.

[ 3 ] . G u y u r o n B ， U z z o C D ， S c u l l H . A p r a c t i c a lclassification ofseptonasal deviation and an effective guideto septal surgery.Plast Reconstr Surg，1999，104：2202-2209．

[4]Wexler DB， Davidson TM. The nasal valve. A review of the anatomy， imaging and physiology.Am J Rhinol.2004;18：143–150.

[5]Garcia GJ， Rhee JS， Senior BA， Kimbell JS. Septal deviation and nasal resistance： an investigation using virtual surgery and computational fluid dynamics. Am JRhinol Allergy. 2010;24：46–53.

[6]Roithmann R， Cole P， Chapnik J， Barreto SM， Szalai JP， Zamel N. Acoustic rhinometry， rhinomanometry

and sensation of nasal patency： a correlative study.J Otolaryngol. 1994;23：454–458.

[7] 高卓平 ， 刘军 ， 段学军 . 鼻内镜下改良鼻中隔尾端偏曲矫正术24 例 [J]. 陕西医学杂志 ，2007（12）：1708-1709.

[8] 隆琰 ， 林春招 ， 周序玲 ， 黄秋萍 . 高位鼻中隔偏曲伴鼻中隔尾端偏曲 59 例治疗分析 [J]. 中国基层医药 ，2007，14（07）：1097-1098.

[9] 夏交 ， 马有祥 ， 田昊 ， 等 . 内镜下鼻中隔方形软骨再次成形术的临床观察 [J]. 中国医刊 ，2019，37（07）：755-759.

一作 ： 吴琳静耳鼻喉科，医师，硕士研究生，院级课题

通讯，田主任，耳鼻喉科，主任医师，博士