内镜黏膜下剥离术在早期胃癌治疗中的临床应用效果评估

胃癌在全球范围内是一种在发病率和死亡率上都名列前茅的恶性肿瘤，其早期诊断率低于 20% 是导致预后不佳的主要原因之一[1]。随着内镜技术的创新 ，ESD 技术将黏膜下病变从自然腔道中完全剥离出来，打破了常规内镜下治疗方法的局限，是早期胃癌和癌前病变标准的治疗方法。与传统外科手术相比较，ESD 的优点是创伤小，康复快和器官功能保留，但是在适应证的选择，操作规范和并发症的预防和控制等方面还需要进行系统的评价。本文从技术原理、临床应用及研究进展三方面，综合分析ESD 在早期胃癌治疗中的价值，为临床决策提供理论依据。

一、ESD 的技术原理与适应证优化

1.1 技术原理与操作要点

ESD 通过“标记 -- 注入 -- 切开 -- 剥离”四步法实现病变的完整切除。在手术前，需要利用染色内镜、放大内镜和超声内镜（EUS）来明确病变的范围和浸润的深度，以确保肿瘤仅局限在黏膜层或黏膜下浅层，并且没有淋巴结转移的风险。术前先用黏膜下注射技术制作“水垫”， 将黏膜层和肌层分开，然后用高频电刀沿着标记线环形剖开黏膜并将病变组织逐渐剥除。手术后创面需要止血，必要时用金属夹封闭大的血管或者穿孔的风险区域。

1.2 适应证动态优化

随着内镜黏膜下剥离术（ESD）技术的日益成熟和辅助诊断工具的不断进步，它的应用范围已经从最初的严格筛查逐渐转向了更为精确和个性化的方向。目前，国际共识将ESD 的核心适应证聚焦于低风险早期胃癌，具体包括：肿瘤特征方面，病变需局限于黏膜层或黏膜下浅层（SM1， 浸润深度 <500μm ），其中分化型腺癌（例如管状腺癌，乳头状腺癌等）直径 ⩽3cm ， 未分化型腺癌（例如，印戒细胞癌，黏液腺癌等）则限于黏膜内癌且直径 ⩽2cm ，这种类型的病变由于淋巴结转移的风险相对较低（分化型 <5% 、未分化型<10% ），因此可以通过 ESD 技术来实现彻底的切除；形态学评估要求病变边缘清晰、表面光滑或呈轻微隆起 / 凹陷，且无溃疡形成或溃疡深度未穿透黏膜下层（溃疡瘢痕直径 <3cm ），以降低术中穿孔及术后狭窄风险；排除标准则明确禁止用于术前影像学（如增强 CT、EUS）提示淋巴结转移、脉管侵犯（例如淋巴管或者血管浸润等）或肌层浸润（T2 期及以上）的病变，同时凝血功能障碍（如血小板 <50×109/L 、 INR>1.5 ）或严重心肺疾病患者亦被列为禁忌，以保障操作安全性[2]。近年，基于 EUS 对浸润深度判断的敏感性提升（可达 85%-90% ）及多学科协作（MDT）模式的普及，学界提出“拓展适应证”概念，将部分黏膜下深层浸润（SM2， 浸润深度⩾500μm ）但无淋巴结转移证据的病变纳入 ESD 治疗范畴，此类决策需综合EUS 评估的肿瘤边界、分化程度、脉管侵犯和病人全身状况等，经 MDT 探讨拟定个体化方案如对于年龄较大或合并症较多的 SM2 期病人，如果 EUS 提示肿瘤仅限于黏膜下层，则不存在不良预后因素，ESD 可能具有比传统外科手术更好的微创优势，但是需要进行严格的随访来监测局部复发或者异时性癌的发生危险[3]。

1.3 术前评估体系完善

术前精准评估对 ESD 的成败至关重要。白光内镜结合 EUS 能够提高浸润深度判断精度，人工智能辅助诊断系统则通过对内镜图像特征的分析来进一步优化病变边界识别和风险分层。另外，术前需要评估病人的全身状况，对于年龄较大或者伴有心肺疾病的病人，需要在ESD 微创的优势和麻醉的风险之间进行权衡。

二、ESD 的临床疗效与优势分析

2.1 根治性切除率与生存获益

ESD 整块切除率和治愈性切除率为评价疗效之核心指标。整块切除是一次性将病变组织完全剥除，以避免分块切除造成病理评估偏差和局部复发的危险。治愈性切除需满足以下条件：水平切缘阴性、垂直切缘阴性、无脉管侵犯及淋巴结转移。众多研究证实，在符合适应症的早期胃癌患者中 ，ESD 能够实现与外科手术相似的 5年生存率。而且，异时性胃癌的发生率明显低于胃部分切除术，这表明ESD 在长期肿瘤学控制方面具有显著优势 [4]。

2.2 微创性与功能保留价值

ESD 采用自然腔道操作避免开腹或者腹腔镜手术造成腹壁和消化道解剖上的损伤，手术后痛苦小，住院治疗时间短。更为重要的是ESD 较好地保存了胃的解剖结构和神经支配，术后病人消化功能迅速恢复，营养状态得到明显改善。对比研究显示，ESD 患者术后1年生活质量评分（如 EORTC QLQ-C30）显著高于外科手术组，尤其在躯体功能、角色功能及社会功能维度表现突出[5]。

2.3 并发症管理与安全性

ESD 常见并发症有术中出血，穿孔，术后狭窄等。出血可用电凝止血，也可用金属夹夹闭等方法加以控制，穿孔率随着技术熟练度的提高已降到较低的水平。在ESD 治疗中，食管或胃食管结合部的病变常导致术后狭窄，但可以通过内镜下的球囊扩张或激素注射来预防这种情况。严格把握适应证，规范操作流程，术后严密监测，是减少并发症发生风险的重点。

三、结语

ESD 是早期胃癌微创治疗中具有里程碑意义的一项技术，它以准确的术前评估，标准的操作流程和严格的并发症管理等手段达到肿瘤根治和功能保留双重目的。它的临床疗效已经被多中心研究所确认，并可以取代具体适应证范围下的传统外科手术。今后需要从技术标准化，新型器械研发和个体化随访策略等方面进行优化，以促进ESD 朝着更加准确和安全的方向迈进，并最终造福更多的早期胃癌患者。

参考文献

[1] 朱铟楠 ， 李明月 ， 陈璐 ，et al. 治愈性内镜黏膜下剥离术治疗早期贲门与非贲门型胃癌患者的疗效分析 [J]. 中华医学杂志 ， 2024，104（47）：4316- 4322.

[2] 陈小莉 ， 闫二明 ， 来晋江 ， 等 . 早期胃癌内镜黏膜下剥离术后再行胃切除术的危险因素及预测效能研究 [J]. 临床肿瘤学杂志 ，2024， 29（5）：479- 482.

[3] 苏洁 ， 陈晨 ， 陈露 ， 等 . 早期胃癌患者内镜黏膜下剥离术后疲劳预测模型的构建 [J]. 护士进修杂志 ， 2024（002）：039.

[4] 查平德 ， 宋强 ， 杨磊 ， 等 . 早期胃癌内镜黏膜下剥离术后追加腹腔镜下胃壁局部组织全层切除 +D1+ 淋巴结清扫术 1 例 [J]. 中华医学杂志 ， 2024， 104（35）：3351- 3353.

[5] 胡馨月 ， 王斌 ， 王涛 ， 等 . 早期胃癌内镜下黏膜剥离术及幽门螺杆菌根除后异时性胃癌的发生机制研究进展 [J]. 解放军医学杂志 ， 2024， 49（1）：108- 114.