1例甲状腺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤超声表现及病例讨论

摘要：患者，女性，64岁，因“发现左颈部肿块1月”入院。彩超检查显示甲状腺左侧叶低回声团及双侧颈部淋巴结增大。入院后，患者接受了甲状腺左侧叶切除伴甲状腺峡部切除术及中央组淋巴结清扫术。术中冰冻活检结果显示峡部包块为良性病变，而左甲状腺病变经常规病检确诊为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤，伴随桥本甲状腺炎。术后患者恢复良好。该病例强调了对甲状腺肿块超声影像学表现的重视及早期手术的重要性，为临床上甲状腺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的诊断与治疗提供了宝贵的经验。

关键词：黏膜相关淋巴组织淋巴瘤；甲状腺；超声

1 引言

甲状腺淋巴瘤是一种罕见的恶性肿瘤，通常起源于甲状腺的淋巴组织。其发病机制与慢性炎症、免疫反应及遗传因素密切相关。临床表现多样，患者常常出现颈部肿块、压迫症状及甲状腺功能异常等症状。根据国际淋巴瘤研究小组的分类，甲状腺淋巴瘤可分为多种亚型，其中黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（mucosa associated lymphoid tissue type，MALT淋巴瘤）是最常见的类型之一。MALT淋巴瘤的诊断标准包括影像学检查、病理学评估及免疫组化分析等[1]。MALT淋巴瘤的超声通常表现为低回声肿块，伴随淋巴结肿大，且其特征性表现可能与其他甲状腺病变相混淆[2]。

本病例报告描述了一例64岁女性患者，因“发现左颈部肿块1月”入院，经过超声检查及手术治疗，最终确诊为甲状腺MALT淋巴瘤。该病例的特殊性在于患者同时合并桥本甲状腺炎，这在临床上较为罕见。此案例的重要性在于为临床医生提供了一个在面对颈部肿块时需考虑的鉴别诊断，尤其是在患者伴有甲状腺功能异常及慢性炎症背景时，MALT淋巴瘤的可能性应引起重视。

2 病例资料

患者，女性，64岁，因“发现左颈部肿块1月”入院。患者无颈部疼痛感，无怕热、多汗、畏寒、乏力、心慌，无吞咽及呼吸困难等不适。精神、饮食、睡眠均无明显异常，大小便正常，体重未见明显变化。

查体：T 36℃ P 96次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg，神志清晰，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。颈软，气管居中，左颈部气管旁可触及大小约2.5cm*2.0cm包块，质地硬，边界清，右侧颈部未触及明显结节，双侧颈部未扪及明显肿大淋巴结。心肺腹部未见明显异常。

实验室检查，甲功六项及相关激素示：促甲状腺激素 11.28 μIU/mL ↑，游离甲状腺素 7.21 pmol/L ↓，抗甲状腺球蛋白抗体 18.9 IU/ml ↑，抗甲状腺过氧化物酶抗体 >1019.0 IU/ml ↑；血常规、肝肾功能、凝血功能等未见明显异常。

超声检查声像图表现：

甲状腺切面形态失常，体积增大，左、右侧叶大小分别约为4.2cm×2.2cm×2.3cm、4.8cm×2.0cm×1.7cm，峡部厚0.2cm，左侧叶可见一范围约2.9cm×1.6cm×1.7cm的低回声，边界尚清，形态欠规则，内回声不均匀，可见条索样高回声，后方回声增强；余内部回声增粗增强，分布不均匀。

CDFI：甲状腺左侧叶低回声内可见较丰富血流信号，余甲状腺可见较丰富血流信号。

超声提示：

（1）甲状腺非均质性增大；（2）甲状腺左侧叶结节样病变（考虑ACR TI-RADS分级 TR4），不除外淋巴瘤可能。见图1。

手术情况

2023年10月09日，患者在全麻下接受“甲状腺左侧叶切除伴甲状腺峡部切除术+中央组淋巴结清扫术+甲状旁腺探查术”。术中探查结果为：甲状腺左侧叶可触及约3.0cm × 2.5cm × 2.5cm 肿块，质地韧，表面光滑；甲状腺峡部可触及约1.5cm × 1.0cm × 0.8cm 肿块，质地韧，表面光滑；甲状腺右侧叶质地不均，未触及明显肿块。

术中冰冻活检结果：峡部包块考虑为良性病变，待常规石蜡切片进一步明确诊断；左侧甲状腺活检结果显示桥本甲状腺炎，部分腺上皮增生，待常规石蜡切片进一步明确诊断。

术后常规病检结果：（1）左侧甲状腺：桥本甲状腺炎，镜下可见一膨胀性结节，其内淋巴组织显著增生，滤泡上皮细胞萎缩。免疫组化结果显示：PCK（有淋巴上皮病变）；CD20、CD79a大量阳性；大部分CD21显示FDC网较规则，少部分区域FDC网紊乱；Bcl-2阳性（生发中心区域阴性）；CD10、Bcl-6（生发中心阳性）；浆细胞MUM1、CD38、CD138、Kappa及Lambda部分阳性；CD3、CD5及CD43少量阳性；Cyclin D1阴性；Ki67低增殖。综上考虑为黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤）。见图2。（2）峡部包块：桥本甲状腺炎。（3）送检中央组淋巴结3枚均呈反应性增生。

3 讨论

本病例的特殊性在于64岁女性患者被确诊为甲状腺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤），这一情况在临床上较为罕见。近年来，随着影像学技术的发展，甲状腺淋巴瘤的早期发现和诊断变得愈加重要。在超声图像中，伴有桥本甲状腺炎的实性大甲状腺结节或甲状腺肿，具有非常低回声和增强后回声，应引起对MALT淋巴瘤的怀疑[3]。本病例中的患者在超声影像学检查中出现的甲状腺内低回声团，内回声不均匀，可见条索样高回声，后方回声增强及颈部淋巴结增大，提示了淋巴瘤的可能性。

甲状腺淋巴瘤是一种罕见的恶性肿瘤，主要分为原发性甲状腺淋巴瘤（PTL）和继发性甲状腺淋巴瘤。原发性甲状腺淋巴瘤通常是非霍奇金淋巴瘤的一种形式，其中黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤是最常见的亚型之一[4]。在临床表现上，甲状腺MALT淋巴瘤常常表现为无痛性颈部肿块，可能伴有压迫症状，如呼吸困难或吞咽困难。超声检查显示，受累的甲状腺通常呈现为不均匀的低回声结节或肿大，并可能伴有周围组织侵犯和颈部淋巴结肿大。这些特征可能与其他疾病，如甲状腺癌相混淆[5]。

关于MALT淋巴瘤的相关文献表明，此类淋巴瘤通常起源于慢性炎症状态，尤其是与自身免疫性疾病如桥本甲状腺炎相关。研究显示，慢性抗原刺激可能诱发淋巴细胞的增生和恶变。在本病例中，术后病理结果显示患者同时存在桥本甲状腺炎和MALT淋巴瘤，提示两者之间可能存在某种程度的联系。这一发现与现有文献相符，后者指出桥本甲状腺炎患者发生淋巴瘤的风险显著增加[6]。

从治疗角度来看，患者接受的甲状腺部分切除及淋巴结清扫术取得了良好的效果，术后病理结果进一步确认了诊断。在术后康复方面，患者没有出现明显并发症，恢复情况良好，这为今后类似病例的管理提供了参考。术后随访中，建议定期进行超声检查及相关实验室评估，以监测潜在的复发风险和治疗效果。

综上所述，本病例不仅扩展了我们对甲状腺MALT淋巴瘤的认识，也提示了桥本甲状腺炎与淋巴瘤之间的潜在联系。未来的临床实践中，应当加强对甲状腺疾病患者的监测，尤其是在存在自身免疫性背景的情况下，以便于早期发现和干预潜在的恶性转变。

参考文献

[1] Zhang J， Wu J， Sun L， Chen Y， Yu Z. Simultaneous primary thyroid MALT lymphoma and papillary thyroid cancer. Front Endocrinol， 2024， p.1，15：1372661. doi：10.3389/fendo.2024.1372661

[2] Uhl B， Prochazka KT， Fechter K， et al. Impact of the microenvironment on the pathogenesis of mucosa-associated lymphoid tissue lymphomas. World J Gastrointest Oncol. 2022;14（1）：153-162. doi：10.4251/wjgo.v14.i1.153

[3] Zhang X， Wei B， Nong L， Zhang H， Gao Y， Ou J. The usefulness of serial ultrasound in thyroid mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Front Endocrinol. 2022， 13：1054584. doi：10.3389/fendo.2022.1054584

[4] 杨磊， 曾立洁， 叶进，等. 34例原发性甲状腺淋巴瘤的临床特征及预后分析. 中华血液学杂志，2024，45（05）：495-499. doi：10.3760/cma.j.cn121090-20240220-00068

[5] 易丹，彭婵娟，徐栋. 原发性甲状腺淋巴瘤与甲状腺乳头状癌的超声特征比较. 医学影像学杂志，2023，33（6）：966-970.

[6] 刘婷， 齐潇， 孙传政. 原发性甲状腺淋巴瘤的诊治研究进展. 国际耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2020， 44（01）：29-32. doi：10.3760/cma.j.issn.1673-4106.2020.01.007