基于ICCC 的居家照护方案在社区老年高血压合并糖尿病病人中的应用

高血压与糖尿病均为老年人群高发的慢性疾病，二者合并存在时，心血管事件风险显著增加，且病情管理难度加大[1]。社区居家照护作为老年慢性病管理的重要环节，其质量直接影响患者的健康结局[2]。ICCC 强调以患者为中心，通过多学科协作、循证实践、自我管理支持等核心要素优化慢性病管理流程，已在多种慢性病管理中显示出优势[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2023 年5 月至2024 年5 月某社区的60 例老年高血压合并糖尿病病人。按随机数字表法分为对照组和观察组各30 例。观察组男女比例为16:14 ，年龄61-83 岁，平均（ 69.11±5.51 ）岁；对照组男女比例为 17:13 ，年龄60-82 岁，平均（ 68.50±5.21 ）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（ P>0.05 ），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：采用常规社区居家照护： ① 每月社区护士上门访视1 次，测量血压、血糖，记录用药情况； ② 每 3 个月组织 1 次健康讲座，内容包括饮食、运动及用药指导； ③ 提供电话咨询服务，解答患者疑问。干预时间为6 个月。

1.2.2 观察组：在对照组基础上实施基于 ICCC 的居家照护方案，具体如下：

（1）多学科团队组建：由社区医生、专科护士、营养师、药师、康复治疗师组成照护团队，明确各成员职责。

（2）个性化照护计划制定：团队首次联合访视时，根据患者病情、生活习惯及自我管理能力，共同制定包含血压/血糖监测频率、饮食处方、用药提醒的个性化计划。

（3）自我管理支持：通过“一对一指导 + 同伴教育”形式，每月开展 2次自我管理培训，内容包括血压/血糖测量技巧、胰岛素注射方法、低血糖/高血压急症处理等；建立微信群，每日推送健康知识，每周进行1 次在线答疑。

（4）团队协作随访：护士每周电话随访1 次，每2 周上门访视1 次；团队每3 个月联合评估1 次，根据病情调整照护计划。干预时间为6 个月。

1.3 观察指标

血压与血糖指标：干预前后检测收缩压、舒张压、空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）；治疗依从性：采用Morisky 服药依从性量表；生活质量：采用 SF-36 量表。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件分析数据。计量资料以（）表示，组间比较用独立样本t 检验，组内比较用配对t 检验；计数资料以率 (% ）表示，比较用 χ² 检验。 P<0.05 为差异有统计学意义。