从指导到赋能：普惠保险政策执行中地方政府的角色定位与支持策略研究

近年来，为落实党中央国务院服务实体经济、防控金融风险的决策，国家出台促进普惠金融高质量发展的政策。《推进普惠保险高质量发展的指导意见》提出满足群众保险需求，提升服务覆盖面和可得性。2024 年 3 月云南省出台方案，强调发挥普惠型人身保险保障民生作用，扩大相关普惠保险产品覆盖面，促进与基本医保衔接。普惠保险作为普惠金融重要组成部分，特点是低保费、高保障、产品设计简单易懂，旨在覆盖传统保险未触及的低收入和偏远地区群体。普洱地区经济水平较低，保险市场发展滞后，对普惠保险需求迫切。研究 “人民普惠保（普洱）” 实施情况及发展路径，能提升当地居民风险保障水平，为其他欠发达地区提供可复制模式。

一、普洱地区发展概况

（-） 普洱地区发展特点

普洱市位于云南省南部，以农业和生态旅游为主要经济支柱。近年来，虽然在生态保护和茶叶产业方面取得一定进展，但整体经济水平仍较低。2023 年末，普洱市常住人口 234.0 万人，其中城镇人口 100.9 万人，农村人口133.1 万人。全年地区生产总值1090.91 亿元，居民人均可支配收入24368 元，同比增长 5.0% 。按常住地分，城镇居民人均可支配收入37909 元，增长 3.2% ；农村居民人均可支配收入 15762 元，增长 7.8%^[1] ，而云南省整体居民人均可支配收入 28421 元，城镇居民人均可支配收入 43563 元，农村常住居民人均可支配收入16361 元 [2]，居民的收入水平和生活质量有待提高。

普洱市金融服务体系尚不完善，银行保险网点在偏远乡村地区较少。2020 年脱贫摘帽后，部分人口收入仍偏低，抗风险能力弱。近年开始推动普惠金融发展，普惠保险可填补金融服务空白，提高居民风险保障水平和金融获得感。

（ 二） 普洱地区保险市场发展状况

2023 年，普洱地区人身险保费支出约16.95 亿元，人均保费收入724.36 元。但同期，普洱市基本医疗保险参保人数达 239.4 万，城乡居民占比较高[3]。而“人民普惠保（普洱）”2023 年参保人仅 86694 人，保险服务覆盖率低于当地基本医保平均水平，与普洱市广大居民的保险保障需求仍存在一定差距。

2023 年普洱地区人身险保费支出约16.95 亿元，人均保费收入724.36 元。基本医疗保险参保人数达 239.41 万，“人民普惠保（普洱）”2023 年参保仅86694 人，服务覆盖率低于基本医保平均水平，与居民保险保障需求有差距。普洱市有 22 家保险公司，主要在市区和部分县城，产品包括财产险、寿险、意外伤害保险和健康险等，但与省内其他同样涉及普惠保产品的城市来说，保险规模不大，保险规模不大，普惠保险产品渗透率待提高。

二、政府指导下的普洱人民普惠保险实施情况

（-） 参保分析

023 年末，普洱市基本养老保险参保人数达 180.29 万人，基本医疗保险参保人数也达 239.41 万人。然而，“人民普惠保（普洱）”项目累计参保仅19 余万人，赔付率超 95% ，单次最高赔付45.64 万元。该项目遵循“政府指导、市场运作、保本微利、利民便民”原则，保障范围涵盖医保目录外、既往病史和病种限制外的费用，不限年龄、户籍、职业和健康状况，无需体检即可参保。与基本医保参保规模相比，“人民普惠保”参保人数提升空间较大。

（ 二） 承保分析

“人民普惠保（普洱）”是一款由政府指导、商业保险公司承办的普惠型商业医疗保险产品，面向普洱地区人民定制。“人民普惠保（普洱）”由政府指导、商业保险公司承办，14 家知名保险公司共同承保，具备较强保障能力和理赔经验，资金周转快、赔付及时，满足居民实际需求。

（ 三） 政府部门的支持

该项目受到普洱市人民政府和国家金融监管局管理总局普洱分局监管，并且受普洱市医保局指导。2023 年普洱市医疗保障局、中国银行保险监督管理委员会普洱监管分局联合发布《关于积极支持做好“人民普惠保”宣传推广工作的通知》，普洱市保险行业协会发文《人民普惠保 （ 普洱 ） 参保倡议书》等，都表明了“人民普惠保（普洱）”是政府指导的定制型商业健康保险，是普洱市多层次医疗保障体系的重要组成部分，是重特大疾病医疗救助机制的有机构成，对减轻医疗群众费用负担，防止因病致贫返贫、满足市民多样化医疗保障需求具有重要的意义。此外，保险行业协会还参与了监管工作，维护市场秩序。在普洱市医疗保障局的办公地点处，还设有“人民普惠保”的专属席位，为前来咨询、办理普惠保业务的市民提供了便利。

三、“人民普惠保”产品及服务实施情况

（-） 保险产品种类及覆盖范围

“人民普惠保”包括基础版和标准版两个版本，保障内容大致相似，主要针对被保险人在定点医疗机构发生的基本医疗保险范围内的住院医疗费用。其中 ： 基础版和标准版均承担一般既往症，但标准版额外包含特殊门诊费用，如肾透析、恶性肿瘤治疗、器官移植后抗排异治疗等。基础版则增加了因意外伤害导致的符合产品要求的医疗费用。根据个人实际需求，投保者可选择适合自己的保险版本。

（ 二） 保障水平

基础版保费为 99 元 / 人 / 年，标准版最高 139 元 / 人 / 年，赔付限额累计200 万元（医保内外各 100 万），未参加普洱市城镇职工大病医疗险且触发大病险的，年度总赔付限额为30 万元。基础版赔付比例如下：医保内非既往症60% 、既往症 40% ，医保外非既往症 30% 、既往症 25% 。标准版赔付比例为：已参保时，本地就医医保内 90% 、医保外 60% ，异地就医医保内 80% 、医保外 50% ；未参保但触发大病险时，本地就医医保内 30% 、医保外 20% ，异地就医医保内 20% 、医保外 10% 。免赔额方面，基础版医保内和医保外均为 1万元，标准版医保内 5000 元、医保外 1 万元。待遇审核期内，医保不予支付部分由本产品保障，疾病住院费用赔付比例为 50% ，最高 7 万元。该产品在保费、赔付限额、赔付比例和免赔额等方面针对不同情况做出了细致的设计，体现了保障水平和可及性并重的特点。

（ 三） 理赔服务便捷性

“人民普惠保（普洱）”项目借助大数据、区块链技术，打破基本医保与商业医保数据壁垒，构建“医保 + 商保”直赔体系，实现定点医院“一单式”结算与线上快速理赔，全程无感知、零误差。同时，通过保险公司服务部和小程序简化流程，提升理赔效率 （ 具体操作步骤见图 1）。这种“数据多跑路、群众少跑腿”理念，化解了理赔难、慢问题，增强了参保人获得感，确保项目稳健可持续，是服务创新的优秀实践。

图1 “人民普惠保”理赔流程示意图

一个典型的理赔案例 ： 普洱市 Z 小朋友 （11 岁 ） 因扩张性心肌病于 2022年 4 月至 6 月在普洱，北京等多家医院治疗。住院期间发生总费用 56.25 万元 ： 其中基本医保报销 6 万元，大病报销 14.37 万元，学平险报销 2 万元，还需自费 33.88 万元 （ 其中医保内自付 6.78 万元、医保外自费 27.1 万元 ）。小朋友的爸爸为其投保了人民普惠保 （ 普洱 ），在疾病来临时有效的缓解了给孩子住院治疗的经济负担，其中医保内自付获赔金额 ：5.43 万元，医保外自费获赔金额 ：13.04 万元，合计理赔金额 18.47 万元。最终从个人自费 33.88 万元，降至15.41 万元。减轻了 45.48% 费用负担。像Z 小朋友这样的参保人还有很多，他们也是“人民普惠保 （ 普洱 ）”的忠实普粉。人民普惠保 （ 普洱 ）”项目的推广，为成千上万患者解决了重特大疾病高额医疗费用负担问题，有效防止因病返贫致贫风险。

四、“人民普惠保”存在的问题与挑战

（-） 保费定价方式单一

“人民普惠保”涉及到多个利益相关者，从该产品可知，大部分居民符合投保人的要求，但不同居民的患病几率不同，但是购买的产品保费又大致相同，保额一致，这就可能导致经济落后地区和经济发展较好地区的居民的赔付率不相同，导致保险企业利润缺失，进而影响“人民普惠保”的运营。

（ 二） 免赔额设置引发争议

免赔额可以比较直观的显示出理赔的门槛，关系到保险利益获得的可行性，对潜在客户来说比产品的其他要素更重要。据有的被保险人来说，他们投保了该产品，但是由于平时身体健康状况良好，偶尔患病也病情较轻，所花费的医疗费用可能经医保报销后仍未达到免赔额，可能一年累计下来也无法达到免赔额，赔付率低，那么他们下一次购买的欲望就会大大降低。但是对于其他的被保险人来说，“人民普惠保”又是医疗费用的“及时雨”，帮助他们解决了医疗费短缺的问题，防止他们因病致贫返贫，由此，他们下年又会继续购买。这两种情况分别显示出了免赔额设置的重要性，导致年轻群体的续保率低，参保人群结构不良，不利于“人民普惠保”的可持续健康发展。

（ 三） 政府参与程度不足

在政府指导的模式下，政府主要是通过提供医保数据和宣传资源的形式参与其中，由商业保险公司实际运营，可以更好地满足当地的医疗保障需求[4]，但是，对于那些异地就医的居民来说，他们需要先行垫付医疗费用，然后再按照流程向保险公司进行索赔，资金的垫付压力大，并且无法要求保险公司根据其所花费的费用计算后为其先行垫付部分医疗费用，以缓解其资金压力，更好的进行疾病治疗。其次，相关政策法规较少。普洱市人民政府等尚未出台与“人民普惠保”等相关的政策法规，这可能会导致其产品设计、销售、理赔等方面存在一定的风险，影响“人民普惠保”的公信力，降低“人民普惠保”的参保率和居民的获得感。

（ 四） 相关增值服务较少

据了解，“人民普惠保”产品并没有涉及增值服务，并没有说在药品服务方面有优惠，包括预约购药服务、送药上门服务和慢病购药折扣，也没有在其他如组织已投保未理赔过的被保险人进行体检等健康管理服务。有研究表明，参保人对惠民保的增值服务的满意度越高，其投保的可能性就越大，因此优化增值服务能够提高投保意愿。

（ 五） 居民对“人民普惠保”的认知水平不高

当前，普洱“人民普惠保”的宣传策略仍显局限。主要依赖医保部门微信公众号、融媒体报道以及保险公司分发宣传单等渠道，覆盖面和影响力有限。大多数参保人来自互联网渠道，但农村地区居民对该计划的了解程度不足，未能像城乡居民医保那样实现全覆盖。同时，部分居民对“人民普惠保”仍存有疑虑，更倾向于依赖城乡居民医保或城镇职工医保等传统保障形式，这不利于该计划的长期发展。此外，目前参保人群多为已患疾病的低收入者，存在一定的逆选择风险，不利于优化保险群体结构。

五、“人民普惠保”优化建议

未来，要实现“人民普惠保”的可持续性发展，就必须根据目前的情况加以优化，使之能够满足最广大人民群众的期望，得到他们的认可。因此，需要在以下几方面进行优化：

（ 一） 政府与保险公司合作，共同进行产品创新

1、优化产品定价方式，提升参保率

针对年轻群体参保积极性不高的问题，可以适当出台优惠政策。对于持续投保三年及以上，但由于医疗费用未达免赔额而未获赔付的参保人，可以适当降低其保费水平，控制在合理范围内。同时，还可以对该类群体在免赔额设置上给予适当优待。此外，可以进一步优化保险产品形式，创新调整保障内容，提高理赔率，以增强产品的吸引力。目前“人民普惠保”仅面向参加城乡居民医保或城镇职工医保的群体，未涵盖其他潜在需求群体。因此，可适当放宽参保条件，允许持有当地居住证的居民参保。又或者，效仿基本医保缴费模式，将“人民普惠保”纳入医保账户划拨和医保共济缴费渠道，以进一步提升该计划在当地居民中的普及度。

2、合理设置免赔额

根据理赔过程中发现的问题，政府和保险公司一方面可以通过调整免赔额或者赔付比例的方式来吸引投保者。比如若健康群体和一般既往症的群体第一年未进行任何报销，那么将第二年报销免赔额较之第一年降低 20%. -30% ，实现最广泛人群的“可保、可赔”。另一方面，还可以实行家庭共济。比如，在同一个订单中最多可有 4 人参保（直系亲属），任何一人达到免赔额后，另一参保人同年患病再发生的责任内的费用就可以豁免年度免赔额。实行家庭共济，可减除一部分群体的未参与感，使他们享受到赔付的优惠，提升他们的满意感和获得感。

3、拓展增值服务，做好健康管理

为进一步提升客户的满意度和获得感，可以实施针对性的赔付优惠政策。同时，针对未获赔付的年轻参保群体，拓展健康管理增值服务显得尤为关键。

目前，“人民普惠保”产品尚未充分涵盖增值服务，导致部分群体参与感不足。因此，提供全病程管理服务、专家会诊、线下医疗费用垫付等服务变得至关重要。同时，与健康管理公司合作，定期提供体检、保健服务和健康咨询，扩展服务内容，亦是必要之举。另外，与相关药物、医疗技术产业合作，提供药品咨询、送药上门、慈善计划申请等服务，确保参保人获得最佳治疗体验 [5]。此外，政府部门、医疗机构和保险公司应探索出线上线下相结合的服务模式，线上可通过直播、线上问诊等方式互动交流，线下可开展讲座、义诊和公益活动等，有效增强产品的社会价值，推动自身发展模式的突破，提升产品的特色和优势。

（ 二） 加强政府责任，确保质量

“人民普惠保”是在政府指导下的保险，应加强政府的责任，确保人民群众的利益和需求能够得到倾听，解决群众的理赔难题。

1、出台相应的政策，加强保障

从政策层面来看，应当及时出台与“人民普惠保”相关的指导性政策，逐步建立健全全过程的法规制度，规范产品设计、理赔流程等关键环节，以确保该计划的公信力。同时，应充分吸引各方主体共同参与，形成多元化的治理网络格局。一方面，可联合医保部门加强对参保和理赔全过程的监督力度，及时调整优化，提高产品的覆盖面。在监管方面，可依托现有规定进一步完善对保险公司的全过程监督，健全监管制度体系。此外，还可通过发放消费券等方式，鼓励公众积极参与监督，对提供有价值意见且被采纳的个人给予相应优惠政策支持 [6]; 另一方面，还可引入第三方力量参与监督。由第三方机构对参保和理赔全流程进行实地反馈，及时向政府部门反映问题，并要求保险行业协会对于保险公司存在的错误行为予以相应处罚。

2、给予税收优惠，促进多方参与

加强对经营的保险公司的税收优惠，比如对保险公司新设网点给予房租、水电优惠。通过加大对“人民普惠保”的支持力度，鼓励其发展，降低普惠保险的运营成本，促进保险公司进一步下沉服务重心。此外，也可以鼓励以集体的形式购买，鼓励用人单位和集体组织为全体员工购买“人民普惠保”，用人单位是企业的，他们所花费的购买费用也可以按照相关规定享受税收优惠政策[7]。

3、完善信息披露，监管保险数据

政府应建立信息披露制度，将各项指标公布在政府官方网站。一方面，公开数据可以直观的反映出“人民普惠保”的基金规模，显示出各个群体在参保中所占的比例以及得到赔付的具体情况，参保人可以全面而深入的了解产品的赔付情况，提高公众的信任感、参与感和保险意识，另一方面，也便于政府可以对保险公司的收支情况进行监督，尽可能保证保险公司的盈亏在合适范围内，避免因财务问题而导致理赔不当。

4、加大宣传力度，提高认知

政府应当加强组织领导，主动联系宣传部门，积极协调相关部门参与产品宣传，发挥各自优势资源。此外，可充分利用农村地区的 " 大喇叭 " 等平台广泛宣传报道。在宣传过程中，应着重对产品政策进行细致入微的讲解，采用群众易于理解和接受的方式，尤其是对于免赔额、赔付比例、责任免除等方面的内容，避免出现宣传不到位或故意夸大的情况。同时，还可制作案例讲解视频，实地呈现理赔全流程，以增强公众的信任感。政府部门的积极参与，有助于扩大宣传力度，同时也可助保险公司压缩成本和宣传费用，为产品提供更多价格优惠空间。

六、结语

研究发现，“人民普惠保”在政府指导和支持下，已为数万人投保，成为基本医保的有力补充，增强了社会保障覆盖面。随着经济社会发展，民众对社会保障的需求不断增长，因此需要优化免赔额、赔付比例等，加强政府责任，优化产品设计，拓展增值服务，创新服务模式，提升保障水平和用户体验。作为基础性社会保险的补充，“人民普惠保”未来将发挥更重要作用，通过健全配套措施，提高覆盖面和保障水平，打造值得信赖的保险品牌，为普洱人民生活安全提供坚实保障，助力共同富裕。

参考文献：

[1] 普洱市统计局. 普洱市2023 年国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].（2024-05-04）[2024-08-25].https：//tjgb.hongheiku.com/djs/49857.html.

[2] 云南省人民政府 .2023 年云南居民收支稳步增长 [EB/OL].（2024-01-24）[2024-08-25].https：//www.yn.gov.cn/sjfb/sjtj/202401/t20240124_294211.html.

[3] 普洱市医疗保障局 . 关于印发《2023 年普洱市医疗保障事业发展统计公报》的通知 [EB/OL].（2024-04-08）[2024-08-25]. https：//m12333.cn/policy/mcyks.html.

[4] 王文轩，龚文进 . 惠民保投保意愿影响因素及提升对策研究——以镇江惠民保为例 [J]. 卫生软科学，2023，37（10）：72-76.

[5] 姚晓维，周莹燕，王莹洁 . 城市定制型商业医疗保险发展研究 [J]. 金融纵横，2022，（05）：82-88.

[6] 徐雪萍，刘泽瑶，马东青，等. 多中心治理：“惠民保”可持续发展的路径探索 [J]. 卫生经济研究，2022，39（10）：48-51.

[7] 张默菡，王明慧 . 河北唐山市“惠唐保”推广现状分析与思考 [J]. 中国市场，2024，（04）：17-20+44.

作者简介：赵美欢，女，云南曲靖人，在读硕士研究生，专业：行政管理；申芳，女，云南昭通人，在读硕士研究生，专业：行政管理。