老年慢病患者社区延续性护理实践的研究进展

随着人口老龄化进程的持续加剧，慢性非传染性疾病在老年人群中的患病率显著上升，成为影响其生活质量和生命预期的主要健康威胁[1]。传统以医院为中心的护理模式在患者出院后难以实现对慢病全过程、全周期的动态干预，往往导致疾病控制不良、再入院率升高和医疗资源浪费。社区延续性护理作为连接医院与家庭、实现护理服务“无缝对接”的重要形式，日益成为慢病管理体系中的关键环节。为进一步总结已有成果、明确存在问题、探索未来发展方向，有必要对老年慢病患者社区延续性护理的实践现状与研究进展进行系统梳理和分析，为构建符合我国国情的慢病延续性护理服务体系提供理论依据与实践参考。

1 老年慢病患者心理状态及居家用药依从性现状

1.1 老年慢病患者的心理状态

老年慢病患者因疾病迁延反复、功能受限及依赖性增强，常处于持续性心理应激状态，易产生焦虑、抑郁、孤独等负性情绪反应。慢病过程中的反复发作与治疗依从性要求，可能导致患者形成“习得性无助”心理，进而影响自我效能感与疾病应对能力。此外，社会角色的转变、家庭支持系统的减弱及经济负担的加重，也使部分患者产生失落感和无价值感，影响其整体生活质量。研究表明[2]，慢性病老年患者中抑郁症状的发生率显著高于普通老年群体，且多呈隐匿性表现，不易早期识别。若心理状态未能及时干预，不仅可能削弱患者的自我管理能力，还可加重躯体症状，形成“心理—生理互动”恶性循环。因此，在慢病管理中应重视患者心理健康的评估与干预，纳入系统化、个体化的延续性护理模式，以提升其心理韧性与疾病适应能力。

1.2 老年慢病患者居家用药依从性

老年慢性病患者的居家用药依从性普遍偏低，已成为影响疾病有效控制和健康管理的重要瓶颈。研究数据显示[3]，老年群体中只有约 50% 至 60% 的患者能够严格按照医嘱规范用药，且依从性随年龄增长和疾病复杂程度增加而下降。用药不规范不仅导致疾病控制不理想，还增加了急性发作、并发症及再住院风险，给患者个人健康和社会医疗资源带来沉重负担。

2 社区延续性护理实践方案

2.1 家庭医生模式

家庭医生模式是一种以全科医生团队为主体、基层医疗机构为主要服务场所的基层医疗卫生服务模式。其核心在于通过签约服务构建科学规范的老年慢性病护理管理体系，依托慢性病轨迹框架，分阶段制定个性化护理方案，结合社区与居家养老的实际需求，强化照护者培训与心理支持，借助信息化平台优化医护患沟通与数据管理效率，从而实现老年慢性病的全周期、连续性护理，促进疾病康复，降低健康负担。邢秋燕等人[4]的研究显示，该模式能针对老年慢性病不同阶段突出护理重点，有效改善疾病预后，并提高签约家庭的整体生活质量。作为一种契约式服务，家庭医生模式致力于解决居民的常见健康问题，融合健康筛查、人群分类和重点人群的持续健康管理，尤其适用于老年慢性病患者的长期照护。该模式强调多学科协作和团队合作，整合医院、社区与家庭资源，推动医院—社区—家庭一体化护理服务体系建设，实现老年慢性病的连续性与全方位管理，进一步提升患者的生活质量与健康水平。

2.2 一体化健康管理

医院社区家庭跟进式一体化健康管理护理模式是一种以患者为中心，融合医院、社区与家庭三方资源，实施连续性、系统性健康管理与护理干预的综合护理策略。该模式通过多主体协同合作，延伸院内护理服务至院外阶段，聚焦患者在出院后康复期的健康需求，强化慢病管理、健康教育与行为干预。其核心在于通过持续健康指导、动态评估与行为支持，提升患者自我管理能力，促进其形成稳定的健康行为模式，有效控制血压及心血管危险因素，进而改善疾病预后、降低不良结局发生率。研究表明[5]，该护理模式可显著降低患者不良心血管事件，强化患者自我管理能力。该模式适用于需要跨院内外连续健康管理、长期康复指导以及多方协作支持的慢性病高风险或康复期人群。

2.3 医养结合模式

医养结合模式是指将医疗服务与养老服务有机融合的一种综合照护模式，强调以老年人持续的健康需求为导向，将医疗资源延伸至养老过程，在日常生活照料的基础上，提供系统化、个体化的健康管理和慢性病干预支持。其核心理念是“以医促养、以养助医、医养融合”，通过整合医疗、护理、康复、保健与生活支持等多维服务资源，为老年患者提供全周期、全场景、全过程的连续性照护，确保患者在疾病治疗、康复训练、健康维护及心理支持等方面得到协同有效的干预。随着老龄化社会的加速和老年慢性病患病率的不断上升，传统的单一医疗模式或养老服务已难以满足老年群体长期、多样的健康需求。研究表明[6]，医养结合的延续性护理模式可有效延伸医院服务触角，覆盖患者出院后的居家照护阶段，显著提升其疾病认知水平、自我管理能力及服药依从性，进而改善整体生命质量。该模式特别适用于患有慢性病、生活自理能力减退、需长期用药和康复训练的老年患者，尤其是独居或家庭照护支持有限者。

2.4 家庭保健及心理护理

家庭保健是以家庭为单位，在居家环境中开展多样化健康干预，旨在改善家庭成员的生活方式和健康水平，提升整体生活质量[7]。心理护理则是通过评估患者心理状态，运用沟通、支持、情绪疏导等手段，调节负面情绪，增强患者应对疾病的信心。两者核心在于个体化干预、情境适应与持续支持，协同提升慢性病患者的身心健康和生活质量。赵文静[8]的研究表明，家庭保健及心理护理对社区老年慢病患者具有较好的应用效果，可改善其心理状态及生活质量。该模式通过家庭环境中的持续护理与心理干预，帮助患者建立健康的生活方式，适用于患有需长期管理的老年慢性病患者，尤其是伴有焦虑、抑郁等情绪问题者。

3 小结

老年慢病患者由于疾病特性及生理功能退化，面临复杂的健康管理需求。传统以医院为中心的护理模式难以覆盖患者出院后的全周期管理，导致治疗依从性差、再入院率高等问题。社区延续性护理作为整合医院、社区与家庭资源的重要路径，在慢病管理中具有重要价值。尽管各模式在实施过程中仍面临协作效率、服务均衡性等问题，但其在延伸护理链条、实现慢病精准管理方面展现出广阔前景。未来应进一步加强政策支持与技术支撑，推动延续性护理服务体系的规范化与精细化建设，为老年慢病群体提供更加高效、持续的人本化护理支持。

参考文献

[1]王琳,黄瑞英,陈志丽.三级医院老年慢性病延续性管理系统的开发及应用[J].全科护理,2022,20(34):4840-4842.

[2]樊颖珠,杨瑛.老年慢性病共病患者心理脆弱现状及其影响因素[J].吉林医学,2024,45(09):2277-2282.

[3] 赵威,赵志刚,武明芬.中国老年慢性病患者居家用药依从性现状及影响因素：基于全国横断面调查[J].医药导报,1-13.

[4]邢秋燕,李凤云,刘莹,等.家庭医生模式下老年慢性病护理管理体系的构建[J].护理研究,2020,34(19):3382-3388.

[5]刘婷,吴艳霞,肖庭怡,等.多元化社区护理管理在糖尿病病人中的应用[J].护理研究,2024,38(23):4265-4269.

[6]祁琳,王新乐,宋旭辉,等.医养结合服务模式下社区居家老年人健康相关生命质量的影响因素分析[J].郑州大学学报(医学版),2025,60(02):256-260.

[7]李颜苗,赵娜,赵培峰.家庭支持对老年高血压患者希望的影响:焦虑和抑郁的链式中介效应[J].中国健康心理学杂志,2022,30(06):839-843.

[8]赵文静.家庭保健和心理护理在社区老年慢性病群体中的效果分析[J].中国社区医师,2023,39(03):105-107.