持续性心房颤动2C3L 策略联合Marshall 静脉无水乙醇化学消融疗效研究

【中图分类号】R541.75 【文献标志码】A

近些年来针对持续性房颤仍没有固定终点的消融术式，长期随访手术成功率低，易复发。外科迷宫手术以及内科导管消融提示在双肺静脉隔离基础上联合心房线性消融在提高持续性心房颤动消融成功率中作用明确 [1] 。北京安贞医院针对持续性心房颤动提出的消融策略 2C3L 消融术式，即在环双肺静脉电隔离基础上联合消融左房顶部线、二尖瓣环峡部线及三尖瓣环峡部线长期随访结果满意 [2] 。实现二尖瓣峡部的双向传导阻滞是该术式的主要难点，术后复发的非典型房扑中二尖瓣峡部介导的最常见，与二尖瓣峡部未能完全阻滞或局部传导恢复有关，且部分还可能为心外膜的 Marshall 静脉 (vein of Marshall，VOM) 参与介导 [3] 。

房颤消融的难点部位例如左肺前峭部及二尖瓣峡部，正对应的是 VOM 走形的心内膜面。VOM 是左上腔静脉的残存物在胚胎时期逐步退化变细，被 Marshall 韧带包裹。VOM 走形于左心耳根部与左肺静脉之间，其长度大约为 6-10mm 。部分走行及形态变异较大。 VOM 可分为近段、中段和远段。近段开口与冠状静脉窦近段肌袖相连，变异大；中段向上向后沿左肺静脉前峭部走行；远段大部分终止于左上肺静脉上方或顶部的左房肌形成盲端。VOM 区域心肌纤维与冠状静脉窦、心房肌及肺静脉存在致密的连接，同时存在丰富的交感纤维及副交感神经成分。这种复杂解剖关系是其导致相关房性心律失常发生的重要解剖基础 。

无水乙醇化学消融是通过在 VOM 推注无水乙醇损伤其中远端的毛细血管，并渗透到 Marshall 韧带周围的神经、纤维束及心房肌等组织，从而达到阻断二尖瓣峡部心外膜电连接的作用。近期研究表明 VOM 无水乙醇化学消融有助于易化左侧肺静脉前嵴部隔离，且进一步提高二尖瓣峡部阻滞成功率。因此在 2C3L 消融术式的基础上进行 VOM 化学消融有望提高持续性心房颤动的消融成功率，有较大临床应用前景 [4]。

本研究对在本院住院诊断为持续性心房颤动并进行 2C3L 消融联合 VOM 无水乙醇化学消融的患者进行分析，研究该术式的可行性与安全性，同时对既往在我院行2C3L 联合EIVOM 策略的患者进行随访，以评估该策略的长期有效性。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入 2022 年 7 月 年 7 月期间于荆门市中心医院确诊的持续性心房颤动并首次行射频消融治疗的患者 110 例，消融术式为 2C3L 联合 Marshall 静脉无水乙醇化学消融策略。

其中男性 77 例（ 70.0% ），女性 33 例（ 30.0% ），年龄（ (62.13±9.36) ）岁。入选标准：心电图或动态心电图诊断为持续性房颤，经胸心脏彩超提示为非瓣膜性心脏病，经食管超声心动图排除左心耳血栓，行左房肺静脉CTA 检查术前评估，所有患者术前均签署手术风险知情同意书，术前停用抗心律失常药物至少五个半衰期。排除标准：既往心房颤动消融史，左心房内血栓，左室射血分数（LVEF）<35%，心功能 III 或 IV 级（NYHA 分级），存在抗凝禁忌，甲亢、中重度贫血、严重肝肾功能不全、重症感染、结缔组织病、血液系统疾病、严重神经系统疾病、恶性肿瘤者。

1.2 手术过程

1.2.1 先行VOM 无水乙醇化学消融，过程：

术前准备：术前询问患者有无酒精过敏史，不建议对酒精过敏或正在使用头孢类抗生素的患者行化学消融。

器材准备：

常规 6F 动静脉鞘、8.5F 长鞘、JR4.0 造影导管或指引导管、BMW 导丝、OTW球囊（1.5/2.0 x15mm）、Y 阀压力泵、95%-99％无水乙醇、造影剂、普通肝素钠注射液、枸橼酸芬太尼注射液。

手术操作：

常规消毒铺巾，局麻下穿刺左锁骨下静脉或右股静脉置入6F 短鞘，放置四级或可调弯十级至冠状静脉窦，穿剌右侧股静脉，置入 8.5F 长鞘。常规经右侧股静脉途径（若经右股静脉途径送入困难也可选择经左锁骨下静脉或右颈内静脉途径完成）将长鞘送至下腔静脉，沿长鞘将 JR4.0 指引导管及 BMW 导丝送至冠状窦开口，送 BMW 导丝至冠状窦远段，并旋转指引导管至冠状窦中段，于 RAO 30 度透视下使指引导管头端指向后上方，缓慢推注造影剂显示 VOM 走形及开口后，将指引导管调整同轴至 VOM 开口处，沿指引导管将 BMW 导丝送至 VOM 中远段，沿导丝缓慢送入 1.5/2.0×15mm0TW 球囊（Boston Scientific，Boston，MA）至 VOM远段，以 6 个大气压扩张球囊，撤除 BMW 导丝，经球囊在 1min 内缓慢推注无水乙醇3-4mL，观察患者反应1min 后回撤球囊至VOM 中段，再次推注无水乙醇2-3mL，再回撤球囊至 VOM 近段，重复上述过程，每次间隔时间 1min，累计推注 8-10mL。近段最后 1 次化学消融结束，同样需等待 1-2min 后将球囊放气。对于 VOM 直径细或长度短的患者，可仅在近中段推注。结束后将球囊回撤至 VOM 开口处，沿球囊推注造影剂行 VOM 造影评估化学消融效果（图 1）。也可应用电解剖标测系统Carto3（Biosense Webster，DiamondBar，CA），应用 Pentaray 标测电极沿长鞘送入左房后重建左房解剖及电压标测，标测沿 VOM 走形的心内膜低电压区（图 2），评估 VOM 化学化学消融成功与否。

无水乙醇推注过程中患者会出现不同程度的胸闷胸痛等症状，多数患者可耐受，若不能耐受可适当增加镇痛镇静药物减轻症状。过程中需密切监测心电、血氧、血压等生命体征。

1.2.2 行 2C3L 消融及终点：

消融器械：使用 Carto3 电解剖标测系统（Biosense Webster）。应用 3.5mm灌注压力导管（Thermo Cool Smart Touch SF , Biosense Webster）进行消融。

消融参数设置如下：消融功率 45W（左房后壁 40W，冠状静脉内 25W）、温度上限 43^∘C 、消融时灌注速度 17ml/min（冠状窦内为 30ml/min)，导管压力范围控制在 5-20g，目标消融指数（ablation index, AI）值：左房前壁 450-500，后壁380-400，左房顶部 450-480，二尖瓣峡部 480-500，三尖瓣峡部 450-500。

消融步骤：用 Pentaray 标测电极构建左心房解剖模型并同时行电压标测，消融导管首先对右侧肺静脉前庭行电隔离至右肺静脉内电位消失，再对左侧肺静脉前庭行电隔离（先消融左肺静脉前庭的顶部及后壁，标测左肺静脉前嵴部时若提示正常电位或碎裂电位，需充分干预至无电位；如标测无电位，仍心内膜面消融至左肺静脉内电位消失）。对左房顶部及二尖瓣峡部行线性消融（二尖瓣峡部瓣环侧从 2-3 点钟方向处开始连续消融至左下肺静脉。若二峡心内膜面难以完全阻滞，部分可在对应心外膜面处即冠状静脉窦远端内进行补点消融）。最后消融三尖瓣峡部（三尖瓣环6 点方向开始消融至下腔静脉）。完成上述步骤仍为房颤心律，予 200J 直流同步电复律转复窦律后，在窦性心律下起搏验证各消融线呈完全阻滞（图 3）。

1.3 术后处理

所有患者术后口服胺碘酮（若基础窦性心律慢于 60 次 / 分，术后不服用抗心律失常药物）；若存在胺碘酮禁忌症，改用普罗帕酮、决奈达隆、美托洛尔或索他洛尔治疗 3 个月，3 个月后若无心房颤动或者心房扑动复发则停药。同时需行抗凝治疗，3 个月后根据患者 CHA2DS2-VASc 评分决定是否长期抗凝。

手术成功定义为：空自期（术后 3 个月）后未服用抗心律失常药物情况下无房性快速心律失常复发。

术后随访：于术后 3、6、12 个月随访。内容包括：心电图或动态心电图有无房性心律失常发作（包括频发房性早搏、房性心动过速、心房扑动及心房颤动）、心脏彩超（左房前后径、左室舒张末内径、右房内径、EF 值）。

1.4 统计学分析：

采用 SPSS23.0 软件进行统计学分析，正态分布计量资料以均数 ± 标准差表示，计数资料以例数和百分比表示，手术前后比较采用 t 检验， P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线特征：

110 例患者中男性77 例（ 70%) ），女性33 例（ 30% ），年龄 (62.13±9.36) ）岁，CHA2DS2-VASc 评分（ (3.2±1.6) ）分，术前左房前后径（ 40.29±5.22mm⟩ ），术前右房横径（3 ），术前左室舒张末径（ 46.85±5.14mm) ），术前射血分数（61. 55±7.89 ） %. 。本研究中患者基线资料见表 1。

2.2 手术资料：

110 例患者中 10 例 VOM 化学消融失败，其中 6 例患者因冠状窦造影未显示Marshall 静脉，3 例患者分别因冠状窦开口走形迂曲、VOM 开口于冠状窦口部上方，VOM 细小弯曲，导致导丝及球囊未能送达 VOM 而失败，1 例患者冠状窦造影显示为永存左位上腔静脉（VOM 未闭合所致）。Marshall 静脉检出率为 93.6%（103/110），VOM 化学消融时间为（ VOM 化学消融成功率为90.9%（100/110），其中 2 例患者均因经右股静脉途径指引导管无法送到冠状窦口部，而改经右颈内静脉途径送入成功。2 例因经右股静脉途径指引导管无法与VOM 口部同轴，导丝无法送入 VOM，而改由左锁骨下静脉途径送入成功。所有患者均达到消融终点即环肺静脉电隔离与二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线呈双向传导阻滞。围术期未出现过敏反应、急性心包压塞、脑卒中、心房食管瘘等严重并发症。

2.3 随访资料：

随访时间（ ⟨355.3± 156.7⟩ ）d，术后左房前后径（ 37.01± 4.35mm) ），术后右房横径（ 37.67±4.53mm ），术后左室舒张末径（ 46.25±4.11mm) ），术后 LVEF（63.93 ± 6.43）%。对比手术前后左房前后径有缩小，平均缩小 3.28mm。右房、左室及 EF 值无明显变化。（表 2）

2C3L 消融术式 10 例患者中 3 例 ¹ 年随访期间心电图及动态心电图提示复发房颤（1 例为持续性房颤后期通过电复律转为窦性心律，2 例为阵发性房颤伴短阵房性心动过速通过口服胺碘酮维持窦性心律）。

2C3L 联合 VOM 无水乙醇化学消融术式 100 例患者中，4 例 1 年随访期间心电图及动态心电图提示复发阵发性房颤（服用胺碘酮或美托洛尔缓释片维持窦性心律），2 例复发非典型房扑伴房性心动过速（1 例静脉输注胺碘酮转复，1 例通过电复律转复，后继续口服胺碘酮维持）。

单纯 2C3L 术式 1 年手术成功率 70% （7/10），2C3L 联合 VOM 化学消融术式 1年手术成功率达 94.0%（94/100）。

3 讨论

本研究显示，持续性房颤采用 2C3L 联合 VOM 无水乙醇化学消融手术成功率较高（94%）且安全可行，近期随访效果满意。

持续性心房颤动的导管消融治疗面临成功率难以突破的瓶颈，临床上一直没有达成共识的固定术式，临床普遍采用以 CPVI 为基础的复合术式，如 2C3L 或2C4L 等策略，通过心房线性或点状消融强化基质改良也难以长期维持窦性心律[5]。然而，持续性房颤心房基质较为复杂，其中二尖瓣峡部解剖结构复杂，其传导恢复是术后房颤复发及二尖瓣峡部依赖房扑（PMF）的重要原因。Wang 等学者在对持续性房颤消融术后复发患者研究中发现，对这些复发患者行二尖瓣峡部消融，与持续性房颤再消融后患者的良好临床结局相关[6] 。Wittkampf 等人 [7] 通过尸体解剖发现，二尖瓣峡部中部的心房肌最厚，可达 3.8±0.9mm ，且二尖瓣峡部毗邻左下肺静脉肌袖与回旋支动脉，丰富的血流会带走部分消融能量。因此，二尖瓣峡部复杂的解剖构造导致消融难以形成有效的透壁性损伤，既增加了二尖瓣峡部阻滞的难度，也提升了传导恢复的几率。由于二尖瓣峡部肌束长短不一、厚薄不均、冠状动静脉会消耗消融能量，再加上心外膜连接（如 Marshall 韧带），使得在此处实现双向传导阻滞困难重重。

房颤消融术后复发的心律失常中最常见的是心房颤动，其次是因二尖瓣峡部恢复传导后介导的心房扑动或房性心动过速。PMF 作为导管消融术后常见的心律失常，会增加房颤复发风险。有研究表明，射频消融实现二尖瓣峡部双向阻滞的成功率仅为 64% ，约 66% 的患者还需要在冠状窦内消融。在 STARAF Ⅱ研究中，仅 74% 的患者实现了包括二尖瓣峡部在内的所有消融线的双向阻滞。在本研究中单纯2C3L 术式1 年手术成功率仅为 70%. 。

VOM 不仅是连接冠状窦与左房的心外膜通道，还包含传导肌束、自主神经纤维，在房颤的触发与维持过程中扮演重要角色。动物实验显示，VOM 区域是房颤时激动频率最快的部位之一，其电活动能诱导左侧肺静脉快速放电，属于非肺静脉触发灶。而且，VOM 与左房、肺静脉紧密连接，为术后折返提供了基质，可绕过心内膜消融线形成 PMF。对 VOM 的无水乙醇化学消融能够损伤其远端的毛细血管，并渗透弥散到 Marshall 韧带周围的神经、纤维束及心房肌等组织，进而损毁二尖瓣峡部心外膜电连接。有助于进一步提升二尖瓣峡部阻滞率，并易化左侧肺静脉前嵴部的隔离过程，提高持续性心房颤动的消融成功率。在本研究中，所有患者均通过联合 VOM 无水乙醇消融实现了二尖瓣峡部双向阻滞，且随访 1 年持续性房颤手术成功率可达 94.0%. 。这表明心外膜化学消融能够弥补心内膜面射频消融的不足。

本研究中，联合 VOM 无水乙醇消融组 1 年成功率高达 94% ，显著高于单纯2C3L 组的 70% ，推测原因如下：一是透壁性损伤与电连接阻断：无水乙醇直接损毁 VOM 远端毛细血管及周围组织，切断心外膜肌束传导，有效避免二尖瓣峡部传导恢复；二是自主神经干预：VOM 富含交感及副交感神经纤维，乙醇消融可抑制迷走神经介导的有效不应期缩短以及交感神经诱发的钙超载，减少心律失常触发；三是非肺静脉触发灶隔离：清除 VOM 相关的局灶性激动，降低肺静脉外触发风险。

值得留意的是，本研究中单纯 2C3L 组成功率偏低（70%），可能与病例数少（仅 10 例）有关。此外，本研究验证了 VOM 无水乙醇化学消融对长期预后的改善作用，1 年复发率（阵发性房颤 4%、非典型房扑 2%) ）低于文献报道的单纯线性消融结果，进一步凸显了心内膜联合心外膜消融的优势。

本研究未出现心包压塞、脑卒中、心房食管瘘等严重并发症，该操作的关键在于将导丝及 OTW 球囊送入 VOM。通过 OTW 球囊封堵避免无水乙醇反流至冠状静脉窦，减少对毗邻结构的损伤。

本研究中随访心脏彩超提示左房前后径在术后有明显缩小，平均缩小 3.28mm，降幅 8.1%。这是恢复窦性心律后左房逆向重构的直接证据。窦性心律下，左房收缩功能恢复，有效排空血液，减少左房内压力与容积负荷，进而逆转心肌纤维化，防止扩大。预示房颤复发风险降低、血栓风险下降。此需结合房颤复发率和长期随访进一步验证手术获