经口气管插管机械通气在羊水栓塞致急性呼吸衰竭中的应用策略专病案分析

摘要：本研究的目的是探究如何通过关键步骤来拯救患有急性羊水栓塞的患者，从而提升其治愈率。我们对医院中的一名因羊水栓塞的患者进行了全面的病历分析和实验检测，并对其治疗过程进行了详细描述。最后得出结论：对于这类患者的急救措施包括迅速地心脏与肺部复苏、利用呼吸器设备，怀疑羊水栓塞诊断时应有应急准备与措施，边救治边确诊，注意多学科合作，启动院级危重孕产妇急救绿色通道，及时有效的多学科合作对于孕产妇抢救成功及改善其预后至关重要。必要时呼叫市、区级危重孕产妇急救专家，确保血液产品充足以及抗休克疗法，使用强而有效的止血方法，必要时时实施子宫切除手术，这些都为该类病患的救活提供了重要保障。

关键词：羊水栓塞；心肺复苏；呼吸器设备

前言：

羊水栓塞的急性发作可能导致患者呼吸和心跳突然停止，这种情况下的羊水栓塞死亡率可高达95%以上。2022年1月，我们成功地救治了一位因羊水栓塞引起的肺水肿呼吸衰竭和产后出血的病人，具体情况如下：

1临床资料

患者池*娜，女性，38岁，2022年01月13日05时05分入院。主诉：停经36+5周，阵发性下腹痛6h。现病史：患者平素月经规则，LMP：2021-4-29，EDC：2022-2-5。患者孕36+5周，入院前晚23时许出现下腹阵痛，3-4分钟一次，每次持续20秒，伴少量阴道流血，无阴道流液，就诊，拟“孕36+5周头位单活胎先兆早产收入我科。孕期无头晕、头痛、视物模糊，无胸闷、心悸等不适，精神、胃纳、睡眠可，二便正常，双下肢无凹陷性水肿。孕期体重增加10Kg。既往史：既往乙肝小三阳病史，自诉定期复查肝功能正常。2011年剖宫产手术一次。个人史、家族史：无异常。婚育史：已婚，G4P2A1，2008年顺产一男婴，体重3.4kg，2011年因“双胎妊娠”于香港行剖宫产分娩两活男婴，体重：2.3kg/2.4kg，2019年人工流产一次。入院时专科查体：宫高33cm，腹围97cm，下腹部可见一长约10cm陈旧疤痕，无压痛，头位，胎头已入盆，胎心率152bpm。宫缩：15-20秒/2-3分钟，阴道检查，骨盆内测量无异常，宫颈消退70%，宫口容两指，先露S-2.5，胎膜未破。入院时血尿常规、肝功、生化、凝血功能大致正常，尿酮3+，不排除饥饿性尿酮，产程中监测血糖（空腹血糖4.1mmol/L，早餐后2小时5.8mmol/L）。产科彩超：BPD：88mm，HC：326mm，AC：313mm，FL：68mm。胎儿体重估计：2662±399g，AFV：68mm，AFI：182mm，胎心率：141bpm，颈周未见脐带回声。子宫前壁下段肌层厚度约：1.9mm，浆膜层回声尚连续。患者分娩意愿及入院情况评估：患者既往有剖宫产手术史，现36+5周早产临产，要求瘢痕子宫阴道试产，告知风险，经评估骨盆无异常，胎儿估重2500g，孕期超声及体查提示子宫瘢痕无异常，决定严密监护下阴道试产。

2治疗经过

2022年01月13日8：35宫颈展平，持续胎心监护，停留尿管，尿色清；10：20查宫口开2cm，先露S-2，胎膜未破，胎心监测提示：胎心基线较平，无加速。拟行人工破膜了解羊水情况。10：30宫缩间歇期人工破膜，见羊水Ⅱ°浑浊，稀薄，量不多。破膜后查宫口3cm，S-1；12：40予实施镇痛分娩，13：35患者出现恶心呕吐，呕吐为内容物20ml；13：40突然出现全身寒战、烦躁不安、口唇发绀、恶心，再次呕吐，诉胸痛，脉搏：64次/分、BP：89/47mmHg，阴道检查：宫口开5cm，S=0，羊水Ⅱ°浑浊，立即清理口腔呕吐物，改面罩吸氧、静推地塞米松20mg，麻醉医师在场协助抢救。静推地塞米松后寒战、胸痛症状较前缓解，血氧：97%，血压：120/70mmHg。14：00胎心出现延长减速，宫口开全。14：09经胎胎头吸引助产娩出新生儿，后羊水Ⅲ°胎粪污染，脐带扭转43圈，经保暖、清理呼吸道、面罩吸氧、刺激后自然啼哭，Apgar评分1分钟6分（呼吸、反应、肤色及肌张力各扣一分），5分钟9分（肌张力扣一分），10分钟10分。胎盘自然娩出，检查胎盘胎膜完整。胎盘娩出后阴道流血，约500ml，按摩子宫，静推麦角新碱0.2mg，肌注欣母沛250ug，氨甲环酸1g静滴，缩宫素20U静滴，缩宫素20U肌注。宫颈6点裂伤3cm，会阴I度裂伤，给予缝合，缝合处针眼持续渗血，见持续阴道流血，不凝。按压宫底阴道有出血约300ml，尿管引出淡黄色尿液50ml。持续按压腹主动脉，床旁超声：宫腔未见明显残留物，未见积血，超声引导下宫腔填塞纱布7块，阴道塞纱7块。14：30颈内静脉穿刺置管，开始输注纤维蛋白原2g，急查血常规：HGB：110g/L，HCT：33%，PLT：182x10^9/L，生化：二氧化碳12.3mmol/L，血糖7.2mmol/L，凝血功能：PT：21.83sec，PT-INR：1.82，APTT：92.34sec，TT：39.04sec，Fib：0.42g/L，D-二聚体>40.00ug/ml（DIC诊断成立），床边心电图：窦性心动过速，床边超声：胸腹腔未见明显积液，子宫瘢痕处肌层连续。15：30开始输注血制品（输红细胞悬液3U，新鲜冰冻血浆600ml，冷沉淀10u，纤维蛋白原2g，白蛋白20g），再次予氨甲环酸1g。15：50复查血常规，HGB：74g/L，HCT：22%，PLT：179x10^9/L，15：00-17：32进行4次血气分析：乳酸：7.4-5.1mmol/L、氧分压呈进行性下降50-38mmHg。患者神志清楚，仍诉胸闷，气促较前加重，16：25血氧进一步下降，血氧饱和度84%，双肺湿啰音，转手术室气管插管，留置胃管，16：46气管插管成功，气道吸出淡黄色分泌物100ml，血氧饱和度98%，17：03再次阴道检查，见阴道壁裂伤处渗血，予阴道球囊及纱布填塞，注射生理盐水250ml，晶体补液2250ml。14：50-17：10记尿量850ml，统计产后出血1500ml。18：08转ICU。1月13日18：33转入ICU科。21：30床边纤支镜吸痰，吸出大量粉红色泡沫痰，患者血氧可维持在90%以上床旁胸片：双肺弥漫性渗出病变。夜间指脉氧波动在60-96%。1月14日晨6：50患者突发指脉氧降低至60%，气促明显，床边纤支镜吸痰，吸出大量粉红色泡沫痰，患者血氧可维持在80%以上，双肺仍有大量粉红色泡沫痰，肺水肿明显，病情危重，请心胸外科行ECMO治疗，PCT：11ng/ml，血常规：WBC：25.7510^9/LHGB：79g/LPLT：99x10^9/L患者发热炎症指标高，哌拉西林钠舒巴坦钠4.5g/Q6h，缩宫素持续泵入、纠正高血钾、去甲肾上腺素升压、护肝、补充白蛋白、营养支持，克赛抗凝甲强龙80mg/Q12h。1月15日12：00报危急值：脑钠肽前体（NT-proBNP）：1540pg/mlHGB：64g/LPLT：28x10^9/LTT：＞240sec输注血小板及血浆、红细胞特比澳申血小板、停止肝素抗凝。1月16日脑钠肽前体：2450pg/mlWBC：13.7010^9/LHGB：70g/LPLT：30x10^9/L凝血四项未见明显异常，血压偏高165-129/93-73mmHg床旁胸片双肺弥漫性渗出病变较前稍吸收，心脏彩超右心稍大，心脏负担重，加强利尿补钾等治疗，亚宁定降压（盐酸乌拉地尔），继续血小板1单位及红细胞1u。1月17日下午结束ECMO。1月18日复查HGB：82g/LPLT：73x10^9/L，下午脱离呼吸机，拔除气管插管，持续有发热，抗生素升级美平1g/Q8h。1月19日WBC：12.78x10^9/LHGB：95g/LPLT：107x10^9/L亚宁定降压血压波动163-107/100-80mmHgICU转回产科。1月20日血压波动150-140/89-86mmHg右侧肢体无力，小腿感觉丧失，头颅CT：左顶叶、颞叶脑出血，周围脑水肿，少量蛛网膜下腔出血，胸部CT：双肺炎症，少量胸腔积液，肝内多发病变，其中S5/6合并出血可能，血管外科、肝胆外科、神经内科、脑外科会诊甘露醇125ml/Q8h减轻脑水肿降颅压，补充白蛋白10g/Q12h，巴曲亭止血、申捷100mg/Qd床旁康复针灸治疗。1月29日右侧肢体不自主抖动，复查头颅CT：左顶叶出血较前吸收，周围脑实质水肿较前增大，左侧脑实质肿胀并轻度大脑镰下疝，少量蛛网膜下出血较前吸收，考虑肢体抖动局灶癫痫，巴德金0.5gBid口服继续申捷静滴营养神经。1月30日带药出院。

3讨论

作者相信这位病人的成功抢救归功于正确地执行了如下几个重要阶段：

第一：几乎100%病人存在前驱症状主要表现为：呼吸急促、发冷、头晕、心慌、针刺样感觉、恶心、呕吐，这些均提示缺氧存在，前驱症状是诊断羊水栓塞的第一线索。早期诊断和积极心肺复苏是关键。当者突然出现全身寒战、烦躁不安、口唇发绀、恶心，再次呕吐，诉胸痛，怀疑羊水栓塞诊断时，及时给予地塞米松，使用地塞米松等类固醇可以保护细胞溶酶体的完整性，从而提升身体应对有害刺激的能力，减少小动脉的紧缩程度，增加心肌的力量，优化微循环功能，进一步强化其抗休克与抗过敏的作用。产科医师实施胎头吸引助产协助胎儿尽快娩出，胎盘娩出后出血多，给与有效宫腔球囊及纱条填塞阴道压迫止血。

第二：麻醉科医师早期参与抢救，给予血管活性药物，维持血压、改善肺动脉高压，强心。早期给予气管插管、人工辅助呼吸。尽量维持氧供，避免了呼吸心跳骤停，深静脉置管，开放多条输液通道保证静脉通道，有效的给予液体复苏及血制品的输注，抽血化验、第一时间动脉血气分析、动态监测动脉血气。动脉血压、血栓弹力图等。

第三：启动院级危重孕产妇急救绿色通道，及时有效的多学科合作对于孕产妇抢救成功及改善其预后至关重要。及时呼叫市、区级危重孕产妇急救专家参与抢救。转入综合性医院ICU在患者对于血管活性药物无效的顽固性休克及肺水肿是及时给予体外膜肺氧合（ECMO）支持治疗。

第四：快速补充红细胞和凝血因子（新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、血小板等）至关重要，尤其需要注意补充纤维蛋白原。同时进行抗纤溶治疗，如静脉输注氨甲环酸等。如有条件，早期即按大量输血方案进行输血治疗可使抢救更有效；血栓弹力图指导血液成分的输注。

第五：及时转诊综合性医院ICU，心肺复苏后要给予适当的呼吸和循环等对症支持治疗，以继续维持孕产妇的生命体征和内环境稳定，包括神经系统保护、亚低温治疗、稳定血流动力学及足够的血氧饱和度，血糖水平的控制、血液透析和（或）滤过的应用、积极防治感染、胃肠功能的维护、微循环的监测及免疫调节与抗氧化治疗等。

总结：

羊水栓塞的发病机制尚不明确，目前认为当母胎屏障破坏时，羊水成分进入母体循环，胎儿的特异抗原激活母体的炎症介质时，发生炎症、免疫等“瀑布样”级联反应，从而发生类似全身炎症反应综合征，引起肺动脉高压、肺水肿、严重低氧血症、呼吸衰竭、循环衰竭、心脏骤停及孕产妇严重出血、弥散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation，DIC）、多器官功能衰竭等。羊水栓塞发病突然，发展迅猛而凶险，全力以赴，争分夺秒进行抢救。

参考文献

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[6]中华妇产科杂志2018年12月第53卷第12期，

作者姓名： 曾桃津性别：女出生年份：1977.11.02籍贯：湖南民族：汉职称：主治医师

学历：本科研究方向：产科临床