核电厂人因失误分析与预防控制对策探讨

摘要：人为因素是引发核电厂安全问题的常见因素，为了降低人因所导致的核电厂安全事故的发生率，提高核电厂运行的安全性与稳定性，本文对核电厂人因失误的特性进行了深入分析，探讨了如何构建核电厂人因失误防范体系，并针对性地提出了减少核电厂人因失误的具体措施，为核电厂运行环境的优化提供一定借鉴与参考。

关键词：核电厂；人因失误；预防控制

一、核电厂人因失误的特点

在大量的核电厂安全事故案例中，人因失误是引起核电厂安全事故的重要因素，由人因失误引起的核电厂安全事故占比高达六成。但是如何理解和定义人因失误，学术界还一直存在分歧。如果将人因失误定为导致安全事故发生的直接因素，那么就不能解释滞后型人因失误的传导路径。而如果将人因失误作为中介性因素，那么就无法对人因失误进行归责，也无法追溯确切的事故发生原因。因此，要理解人因失误的概念，可以不从人因失误的定义入手，而是从人因失误的特性出发。人因失误具有以下几大特点：

1.隐蔽性

一部分人因失误导致的核电厂安全事故是比较直观的，从人因失误到核电厂安全事故发生之间的时间短，传导路径比较清晰，能够明确的追责，及时的发现问题的根源并改正。但有一部分人因失误，尤其是非故意的过失类的失误，对于最终安全事故的发生的影响并不直观，传导路径比较隐秘，其中很可能还有多种其他因素的参与，这类人因失误就具有较强的隐蔽性，不能及时的发现和改正[1]。

2.反复性

一是核电厂的组成比较复杂，其中存在大量的小系统和多种生产设备，各系统和生产设备既独立运行又相互影响。二是核电虽然具有较强的专业性和技术性，但同时核电厂的生产活动又离不开大量的操作工人，核电厂的人员构成较为复杂。因此，在实际生产工作中，即使在严格规范管理下，人因失误导致的安全事故虽然会减少，但却难以完全消除，人因失误也会反复地出现。

3.影响巨大

由人因失误导致的核电安全生产事故通常具有较大的破坏性，不仅是对工作人员的生命健康和核电厂财产有巨大的影响，对核电厂自身系统的完整性和系统运行的流畅性也会受到巨大影响，有些安全事故对对系统的破坏甚至是不可逆的，即使能够快速响应，查出具体的人为原因，要修复其造成的破坏也要花费巨大的代价。正是因为如此，要将对人因失误的纠正放到事前，把安全事故的防范重点放到纠正人员错误认识和不规范的操作上。

二、构建人因失误预防控制体系

1.梳理人因失误的发生机制

人因失误的出现，有其背后逻辑和机制。要构建人因失误预防控制体系，首先要明确人因失误的发生机制，包括导致安全事故发生的人因失误行为、人因失误产生的前兆、系统原因所导致的人因失误等，并将其发生机制作为人因失误预防控制的切入点。同时，在梳理人因失误的发生机制时，要从全过程的整体性视角出发，在对人因失误进行归责时，不仅要追究主要责任人，还要考察整个流程的潜在影响因素。如针对由于采购设备质量不合格导致的安全事故，除了要追究采购人的责任，还要考察采购需求提出、采购计划制定以及采购方案的整体性评价中存在的问题。

2.规范人因失误管理体系

人因失误的出现具有反复性，一部分原因是核电厂生产模式和人员构成的复杂性，而一部分原因就在于人因失误管理体系的不规范。规范人因失误管理体系，可以基于人因失误的发生先兆，明确可能引发人因失误的具体行为，设定预检方案和应急方案，也可以在人因失误出现后，及时归纳总结，查漏补缺，减少类似情况的发生。规范人因失误管理体系，还需要设定完善的奖惩机制，对人因失误责任人及时追责，设置惩罚。设置合适的安全生产目标，对于执行到位的部门和岗位进行奖励，提高核电厂生产人员的风险意识和安全意识，减少主观性人因失误的发生，降低人因失误导致的安全事故的发生数量[2]。

3.构建科学的风险评价机制

核电厂的生产活动中存在大量的人机交互，机器的操作流程与步骤十分严格，这对操作人员的职业素养和专业技能有较高的要求。如何规范操作人员的具体操作行为，是减少人因失误的重点内容。结合不同工作岗位的实际情况，构建科学的风险评价体系，对不规范的操作行为进行预警和纠正，针对不同岗位的安全生产要求，对工作人员的操作步骤进行评价和完善。对以往的安全事故进行总结，形成基于岗位安全生产要求的风险评价标准，并划定风险等级，针对不同风险等级的操作设置不同约束力的规范。

三、核电厂人因失误预防控制路径

核电厂人因失误并非单纯的操作人员的身心问题所导致的，除去个体层面的原因，核电厂的系统完善度、技术性因素和生产环境都是重要的影响因素。系统是否完善和流畅，会影响其中的个体的工作效率，系统运行的隔阂，极易引发人因失误的产生。技术性因素除了核电厂生产设备的科技含量高低，还需要充分考虑操作人员的操作技术水平和操作经验。生产环境既指操作人员的作业环境，也指核电厂工作人员之间的氛围。这些因素都是可以引起人因失误的重要因素，各个因素之间的相互影响还会影响对人因失误的进一步分析。因此，对于人因失误的预防控制也可以从以下几个方面入手：

1.加强核电厂工作人员培训

核电厂一方面要关注操作人员的身体健康和心理健康，定期组织员工进行体检和心理评价，基于员工的身体状况及时调整工作岗位，做好员工的心理疏导和人文关怀，在公司内部培养积极向上的企业文化和氛围，引导工作人员进行情绪宣泄和压力调节。另一方面，要关注工作人员的操作行为，对操作人员的作业行为进行标准化和规范化，要求操作人员严格遵循操作流程进行规范性操作。同时定期开展技术培训，提高技术人员操作熟练度，加快推广新技术，提高核电厂生产工作质量[3]。

2.优化组织管理

首先，核电厂要建立完善的人因失误风险防控机制，将风险防控和安全生产理念贯彻于各生产环节，落实到每个工作岗位上，将调试、运行以及维修等不同环节的工作有效连接起来，推动不同部门之间的信息交互，实现跨部门的协调管理。重视奖惩机制和监督机制的有效性，强化员工的第一安全生产责任人意识，督促员工主动发现并纠正操作流程和作业活动中的不规范、不标准行为。

3.提高技术水平

一方面，针对核电厂生产设备进行定期升级和优化，逐步测试并推广新型信息化技术和自动化技术，提高核电厂生产管理环节的自动化水平，对核电厂的生产环境进行调节控制。使用自动化设备代替人工，能够有效地减少人因失误，降低人因失误导致的安全事故。另一方面，加强核电厂操作人员的技能培训，增加工作人员的知识储备，提高工作人员的风险意识，设置科学的应急预案，在减少人因失误发生的同时，进一步提高安全事故发生后的应急能力。

结语

核电厂安全生产具有广泛的影响力，做好人因失误的预防控制能够有效地减少核电厂安全事故的发生。充分了解人因失误的产生机制，构建人因失误预防控制体系，从人员、组织、技术等多个影响因素出发，降低人因失误概率，保障核电安全高效运行。

参考文献：

[1]汲耀举，倪昊，侯昭辉，等.核电厂运行操作人因失误风险分级管理[J].设备管理与维修，2024，（13）：1-3.

[2]肖声浩，夏学传，曾兰，等.基于核电管理领域的防人因管理体系构建与实施[J].中国核电，2

作者简介：任亮（1987年3月-）男，汉，江苏省连云港市，江苏核电有限公司，大学本科，工程师，研究方向：核电厂运行。