乡镇卫生院医疗档案管理的现存问题与优化对策

引言

医疗档案作为乡镇卫生院医疗服务与管理的核心信息资源，涵盖病历、检验报告、诊疗记录等关键数据，对医疗质量追溯、科研教学及公共卫生管理具有重要价值。然而，受限于资金投入不足、管理意识薄弱及技术条件落后等因素，乡镇卫生院医疗档案管理普遍存在制度不完善、人员专业化程度低、信息化水平滞后等问题。这些问题不仅制约了医疗档案的有效利用，更影响卫生院整体管理效率与医疗服务水平的提升。因此，系统分析现存问题并提出针对性优化对策，对推动乡镇卫生院医疗档案管理规范化、现代化具有重要意义。

一、乡镇卫生院医疗档案管理现存问题

（一）管理制度不健全，执行力度薄弱

当前多数乡镇卫生院虽建立了医疗档案管理制度，但存在目标模糊、责任不清等问题。例如，部分卫生院未明确档案收集、整理、归档的具体流程，导致病历、检验报告等资料分散存放，甚至出现丢失现象。制度执行层面，缺乏有效的监督与考核机制，档案管理人员工作随意性较大，如借阅登记不完整、归还超期等问题频发。此外，档案销毁制度缺失，部分过期档案未及时清理，占用存储空间且增加管理成本。

（二）人员素质参差不齐，专业化程度低

乡镇卫生院档案管理人员多由医护人员兼职担任，普遍缺乏档案管理专业知识与技能。据调查，超过 60% 的档案管理人员未接受过系统培训，对档案分类、编码、存储等规范要求知之甚少，导致档案整理混乱、检索效率低下。例如，某乡镇卫生院档案室中，2018 年至 2020 年的病历档案未按病种分类，而是简单按年份堆放，医生调阅时需耗费大量时间查找。此外，管理人员流动性大，新入职人员未经过岗前培训即上岗，进一步加剧了管理混乱。

（三）硬件设施落后，信息化水平不足

乡镇卫生院档案存储空间普遍不足，部分卫生院将档案室与仓库混用，导致档案受潮、虫蛀等问题。硬件设备方面，多数卫生院仍使用传统铁质档案柜，缺乏防潮、防火、防虫等基本防护措施。信息化层面，虽已引入档案管理系统，但存在系统功能单一、数据标准不统一等问题。例如，某卫生院使用的档案管理软件无法与 HIS 系统对接，导致病历数据需手动录入，既增加工作量又易引发数据错误。此外，电子档案备份机制缺失，部分卫生院仅将电子档案存储于单台计算机，一旦硬件故障将导致数据永久丢失。

（四）档案利用效率低，服务功能弱化

当前乡镇卫生院医疗档案利用主要集中于医疗纠纷处理与医保报销，在科研教学、公共卫生管理等领域的应用严重不足。例如，某卫生院近五年档案调阅记录显示， 90% 以上的调阅需求为医保审核，而用于临床研究的档案调阅不足 5%_< 。此外，档案服务方式单一，多数卫生院仅提供现场查阅服务，未开通线上查询、远程调阅等功能，导致患者与医护人员获取档案的便利性较低。

二、乡镇卫生院医疗档案管理优化对策

（一）完善管理制度，强化执行监督

1、构建标准化管理体系：依据《医疗卫生机构档案管理办法》，制定涵盖档案收集、整理、存储、利用全流程的标准化操作规范。例如，明确病历档案需在患者出院后 24 小时内完成整理，检验报告需在出具后 48 小时内归档。

2、落实责任追究机制：将档案管理纳入科室绩效考核，明确档案管理人员、科室主任及分管院长的三级责任体系。对因管理不善导致档案丢失、泄露的，追究相关人员责任。

3、建立动态销毁制度：制定档案保管期限表，对过期档案进行定期清理。例如，门诊病历保管期限为 15 年，住院病历保管期限为 30 年，到期后经鉴定无保存价值的档案，需经分管院长审批后统一销毁。

（二）提升人员素质，打造专业化团队

1、加强岗前与在职培训：定期组织档案管理人员参加档案管理基础理论、电子档案系统操作等培训，考核合格后方可上岗。例如，某卫生院每年选派2 名档案管理人员到上级医院进修，学习先进管理经验。

2、引进专业化人才：通过招聘档案学、信息管理等专业毕业生，优化人员结构。例如，某乡镇卫生院2023 年引进1 名档案学专业本科生，负责电子档案管理系统的维护与优化。

3、建立激励机制：将档案管理工作质量与绩效挂钩，对表现优秀的档案管理人员给予奖励。例如，某卫生院设立“ 档案管理先进个人” 奖项，每年评选1 名，奖励金额为2000 元。

（三）推进信息化建设，提升管理效率

1、升级硬件设施：配备专用档案室，安装防潮、防火、防虫设备，确保档案存储环境达标。例如，某卫生院投入 5 万元改造档案室，安装恒温恒湿系统，使档案保存环境温度控制在 18^∘C_-22^∘C ，湿度控制在 45%60% 。

2、统一数据标准：建立与HIS 系统对接的档案管理系统，实现病历、检验报告等数据的自动采集与归档。例如，某卫生院使用的档案管理系统可自动从 HIS 系统中抓取患者基本信息、诊疗记录等数据，减少人工录入错误。

3、强化数据安全：采用加密技术对电子档案进行存储，设置分级访问权限。例如，某卫生院档案管理系统设置三级权限：普通医生仅可查阅本人经手的档案，科室主任可查阅本科室档案，分管院长可查阅全院档案。同时，定期对电子档案进行备份，存储于云端与本地服务器。

（四）拓展档案利用，提升服务价值

1、深化科研应用：建立档案数据分析平台，挖掘档案中的临床数据价值。例如，某卫生院通过分析近五年高血压患者的病历档案，发现该地区患者血压控制率较低的原因主要为用药依从性差，据此调整健康教育策略，使血压控制率提升 15%

2、优化公共服务：开通线上档案查询服务，患者可通过微信公众号、APP 等渠道查询本人档案。例如，某卫生院2024 年上线“ 健康档案查询”小程序，患者注册后可查看本人病历、检验报告等信息，截至目前已注册用户达 5000 人。

3、加强区域协同：建立乡镇卫生院与上级医院的档案共享机制，实现双向转诊患者的档案无缝对接。例如，某县建立区域医疗档案共享平台，乡镇卫生院患者转诊至县医院时，其档案可在10 分钟内完成调阅，提高诊疗效率。

三、结论

乡镇卫生院医疗档案管理是提升医疗服务质量、推动卫生院可持续发展的重要保障。针对当前存在的制度不健全、人员素质不足、技术滞后等问题，需从完善管理制度、提升人员素质、推进信息化建设、拓展档案利用等方面入手，构建规范化、现代化、服务化的医疗档案管理体系。未来，随着信息技术的不断发展，乡镇卫生院医疗档案管理将向智能化、精细化方向迈进，为基层医疗卫生事业的发展提供有力支撑。

以下是几条可添加的最新参考文献：

参考文献

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