跨地区医保结算机制创新与实践路径

在人口流动日益频繁的当下，跨地区就医已成为常见现象。据统计，我国每年跨地区就医的人数呈逐年上升趋势。然而，传统的医保结算机制在面对跨地区就医时，暴露出诸多问题，严重影响了参保人员的就医体验和权益保障。因此，探索跨地区医保结算机制的创新与实践路径，成为亟待解决的重要课题。本研究旨在分析当前跨地区医保结算机制的现状与问题，探讨创新方向，并提出切实可行的实践路径，为完善我国医保制度提供参考。

一、跨地区医保结算机制存在的问题

（一）地区间政策差异较大

具体表现与成因：我国东、中、西部地区经济发展水平呈现梯度差异，2024 年数据显示，东部省份人均GDP 达12.3 万元，而西部部分省份仅为6.8 万元，这种经济差距直接导致医保筹资能力的分化。以职工医保缴费为例，北京、上海等发达地区单位缴费比例为 10%-12% ，个人缴费 2% ，而中西部省份单位缴费多为 8%-10% ，且部分地区允许企业按最低基数缴费。在报销政策上，长三角地区将 PET-CT 等高端检查项目纳入医保甲类目录，报销比例达 70%-80% ，但西北省份普遍将其列为丙类项目，需全额自费。医疗资源分布不均进一步加剧政策差异，如平均每一千人中三甲医院床位数，北京为 8.7 张，贵州仅为 4.2张，迫使欠发达地区通过限制报销范围控制基金风险，例如对靶向药设置更严格的适应症审核标准。

对结算的影响：参保人员异地就医时面临“报销待遇断层”问题[1]。

（二）信息系统对接不畅

国家医保信息平台虽已实现“纵向贯通”，但地方系统“横向互联”仍存障碍。部分省份因历史原因采用不同技术架构，如有的使用 0racle 数据库，有的基于 Hadoop 平台，数据接口标准不统一导致传输延迟。2024 年某次全国医保系统压力测试显示，当单日跨地区结算量超过 50 万笔时，12 个省份出现数据同步延迟，最长达 4 小时。此外，基层医疗机构信息化建设滞后，县域医院中仍有 28% 使用单机版医保结算系统，无法实时对接国家平台，需人工录入数据，错误率高达 15% 。

（三）结算流程繁琐

现行异地就医备案需参保人提前通过电话、APP 或窗口办理，但存在“时效性错位”问题。突发疾病患者往往来不及备案，如深圳务工人员在湖南老家突发心梗，未办理备案前的急诊费用需全额自费，事后补办备案流程需提交住院病历、诊断证明等 12 项材料，平均耗时 15 个工作日。部分地区还设置“备案有效期”，如海南规定长期异地居住备案有效期为 1 年，到期后需重新提交材料，导致退休异地居住人员每年需往返参保地办理手续。

（四）监管难度大

当前医保监管实行“属地管理”原则，但跨地区违规行为存在“监管真空”。如某连锁药店在山东注册，却在江苏、安徽多地设置分店，通过虚开药品发票套取医保基金，由于三地监管部门信息共享滞后，该团伙作案长达14 个月才被查处，涉案金额达1200 万元。此外，异地就医稽查存在“取证难”问题，上海医保部门赴外省市核查住院真实性时，常因当地医疗机构配合度低，无法调取完整的诊疗记录，2024 年跨地区稽查案件中，因证据不足撤销立案的比例达 27%[2]。

二、跨地区医保结算机制的实践路径

（一）加强顶层设计

国家层面需以系统性思维统筹跨地区医保结算机制的创新与实践，这就如同为复杂的工程绘制精准的蓝图。具体而言，要制定具有前瞻性的统一发展战略，明确结算机制的长远目标与阶段性任务，例如设定未来 3-5 年实现全国范围内异地就医直接结算覆盖率达 90% 以上的量化指标。同时，配套出台细化的政策措施，对结算流程、资金划拨、责任划分等关键环节作出明确规范，避免各地在实践中出现政策“碎片化”现象。

建立跨部门、跨地区的协调机制是形成工作合力的关键。可参照长三角地区的协作模式，由国务院分管领导牵头，组建包含医保、卫生健康、财政、税务、人社等多部门参与的国家级协调小组，每月召开联席工作会议，及时解决跨省结算中出现的政策冲突、资金清算等问题。

（二）推进政策整合

各地区在国家统一政策框架下，需以问题为导向推进医保政策的整合与优化。可先对现行政策进行全面梳理，建立政策差异清单，例如对比不同地区在慢性病报销范围、起付线标准等方面的差异，明确需要统一或协调的事项。对于门诊慢特病跨省直接结算等高频需求场景，可由国家医保局制定基础报销目录，各地在此基础上可根据本地经济水平适当调整，但调整幅度需报国家备案，防止出现“政策洼地”或“政策高地”现象。

同时，加强对特殊群体的政策保障需体现精准化思路。针对外来务工人员流动性强的特点，可推行“参保地承诺 + 就医地服务”的双轨制，参保地负责核定缴费年限与待遇标准，就医地提供同等的经办服务，允许其在就业地直接办理异地就医备案手续。对于随迁老人，可建立“居住地首诊 + 参保地联动”的服务模式，由居住地医疗机构负责日常健康管理，参保地医保部门及时对接报销数据，解决其跨省就医“跑腿垫资”的难题[3]。

（三）完善信息系统建设

加大医保信息系统建设投入需从硬件与软件两方面同步发力。在硬件层面，国家可设立专项建设资金，支持中西部地区升级医保数据中心服务器，将数据处理能力提升至每秒 10 万笔以上的并发水平，满足跨省结算高峰时段的业务需求。在软件层面，引入人工智能技术优化结算系统算法，例如通过机器学习预测跨省结算业务量，动态调整服务器资源分配，将结算响应时间控制在 3 秒以内。

此外，构建医保信息安全保障体系需形成“技术 + 制度”的双重防护网。技术层面，采用量子加密技术对跨省传输的医保数据进行全程加密，在省级平台部署态势感知系统，实时监测网络攻击行为，确保数据传输链路的安全性。制度层面，制定《医保数据跨境流动管理办法》，明确跨省数据使用的审批流程与责任追溯机制，对违规泄露参保人信息的行为实行“一票否决”，并依法追究相关人员刑事责任。

（四）优化服务流程

以参保人员异地就医的痛点为切入点，构建全链条简化的服务体系。在异地就医备案环节，推行“承诺制 + 信用管理”模式：参保人通过线上平台提交身份证、社保卡信息时，仅需签署《异地就医诚信承诺书》，系统自动核查其参保状态后即可完成备案，无需提供居住证、工作证明等纸质材料。针对老年人群体，可在国家医保服务平台 APP 增设“亲情代办”功能，允许子女通过人脸识别代父母完成备案，同步开通 24 小时语音客服专线，以方言服务覆盖农村及老年群体。

（五）强化监管体系

构建“国家 - 省 - 市”三级跨区域监管协作网络，在国家医保局设立跨地区监管中心，省级层面建立由公安、卫健、医保组成的联合执法专班，市级设置异地就医数据核查岗。开发全国统一的监管信息共享平台，实现参保地与就医地监管数据实时互通：当某医疗机构出现跨省结算费用激增 20% 以上时，系统自动触发“双地联查”机制，参保地负责核查患者参保真实性，就医地实地检查诊疗行为规范性。借鉴“互联网 + 监管”模式，建立跨省飞行检查制度，监管人员持电子执法证可跨省调取医疗机构 HIS 系统数据，对挂床住院、分解收费等违规行为实施现场取证。

结论

跨地区医保结算机制的创新与实践是一项系统工程，需要政府、医疗机构、参保人员等多方主体的共同参与和努力。通过加强顶层设计、推进政策整合、完善信息系统建设、优化服务流程、强化监管体系和开展试点示范等实践路径，有望逐步解决当前跨地区医保结算机制存在的问题，提高医保结算效率，提升参保人员的就医体验，实现医保制度的公平可持续发展。在未来的发展过程中，还应不断适应社会经济发展的新形势和参保人员的新需求，持续推进跨地区医保结算机制的创新与完善。

【参考文献】

[1] 张子健 . 异地就医医保基金协同监管机制研究 [J]. 中国医疗保险 ,2025,(04):75-81.

[2] 陈昕欣 , 封进 , 钱梦岑 . 异地就医与本地就医费用及其结构的差异 : 基于医保大数据的研究 [J]. 保险研究 ,2024,(09):105-116.

[3] 张雪霞 , 张永萍 , 刘炜 . 医保住院结算服务质量提升及报销流程优化分析 [J]. 甘肃医药 ,2024,43(09):843-845+848.