重症颅脑损伤患者神经外科气道护理规范探索

引言

重症颅脑损伤是神经外科常见急症，具有病情凶险、并发症多、致残率及死亡率高等特点。患者因颅内高压、脑疝等病理改变常出现意识障碍，导致吞咽反射、咳嗽反射减弱或消失，气道自我保护能力显著下降。同时，机械通气、气管插管等有创操作的应用进一步增加了气道损伤及感染风险。相关数据显示，重症颅脑损伤患者肺部感染发生率可达 30%-50% ，而感染引发的全身炎症反应可能加重脑损伤，形成 “二次脑损伤” 恶性循环。目前，临床气道护理多依赖经验性操作，缺乏针对重症颅脑损伤患者的系统化规范，导致护理措施执行一致性差、并发症防控效果不稳定。因此，探索符合神经外科特点的气道护理规范，对降低并发症发生率、改善患者预后具有重要意义。本文基于临床实践与循证医学证据，从风险评估、干预措施及效果优化三方面构建护理规范框架，为临床护理提供参考。

一、重症颅脑损伤患者气道护理的风险与需求

（一）气道风险因素分析

重症颅脑损伤患者的气道风险具有多源性，且与病情严重程度密切相关。意识障碍是核心风险因素，GCS 评分 ⩽8 分的患者中， 90% 存在咳嗽反射减弱，无法有效排出气道分泌物，易导致痰液潴留。同时，颅内高压引发的呕吐症状可能导致胃内容物误吸，而呕吐物中的胃酸与消化酶会直接损伤气道黏膜，增加感染风险。机械通气相关风险同样不容忽视。气管插管或气管切开患者的气道屏障被破坏，细菌易沿气道黏膜定植；气囊压力异常（过高导致黏膜缺血、过低引发误吸）、吸痰操作不规范（如深度不足、负压过大）均可能加重气道损伤。此外，患者长期卧床导致肺底部淤血，加之神经源性肺水肿等并发症，进一步降低肺通气与换气功能，形成感染易感性。

（二）护理核心需求

基于风险因素分析，重症颅脑损伤患者的气道护理需满足三项核心需求。一是气道通畅维护，需通过及时清除分泌物、调整体位等措施预防梗阻；二是感染防控，需降低外源性污染与内源性定植菌感染风险；三是器官功能保护，需避免护理操作对气道黏膜、肺组织及脑灌注的二次损伤。值得注意的是，神经外科患者的气道护理需兼顾颅内压管理。例如，吸痰时的刺激可能引发躁动与血压升高，导致颅内压骤升，因此需在操作前实施镇静镇痛评估，平衡气道清理与脑灌注保护需求。

二、重症颅脑损伤患者气道护理规范的构建维度

（一）系统化评估体系

规范构建的首要环节是建立动态评估机制，实现 “风险分层 - 目标调整”的精准护理。评估内容包括基础状态与动态指标两部分：基础状态涵盖 GCS 评分、瞳孔反应、呼吸频率及血氧饱和度；动态指标需监测痰液性质（颜色、黏稠度）、气囊压力（每 4 小时测量一次）、气道湿化效果（如痰液拉丝试验）及肺部体征（听诊啰音变化）。针对高风险患者（如 GCS⩽6 分、合并呕吐或误吸史），需建立每 2 小时一次的强化评估机制，重点关注气道阻力变化与呼出气体二氧化碳浓度，预判气道梗阻或肺不张风险。评估结果需形成标准化记录表单，为护理措施调整提供依据。

（二）分级干预措施

根据评估结果实施分级干预，分为基础护理与进阶护理两个层级。基础护理适用于气道风险较低患者（ GCS>8 分、自主排痰能力尚可），包括：抬高床头 30° -45°（预防误吸同时降低颅内压）、每 2 小时翻身叩背（从下向上、由外向内叩击，力度以患者耐受为宜）、温湿化氧疗（维持气道湿度在 60% -70% ）。

进阶护理针对高风险或有创通气患者，核心措施包括：

人工气道管理：气管插管患者每日评估拔管指征，气囊压力维持在25-30cmH₂O，声门下吸引每 4 小时一次；气管切开患者需保持切口周围清洁，更换敷料时严格无菌操作。

吸痰规范：采用密闭式吸痰管，吸痰前给予 100% 氧气 2 分钟，吸痰时间⩽15 秒，负压控制在 80-120mmHg （成人），避免反复插入刺激气道。

体位优化：对机械通气患者实施俯卧位通气（每日 12 小时以上），需在神经外科医师指导下进行，避免体位变化引发颅内压波动。

（三）并发症防控策略

并发症防控需聚焦肺部感染与气道损伤两大核心问题。肺部感染防控采用“三级预防” 模式：一级预防通过手卫生、呼吸机管路每周更换、声门下吸引等切断感染源；二级预防对疑似感染患者（如体温 >38.5‰ 、白细胞升高）及时采集痰标本送检，根据药敏结果调整抗生素；三级预防针对已感染患者，联合呼吸治疗师制定痰液引流方案（如振动排痰仪应用）。气道损伤防控需规范操作细节：吸痰管选择直径≤人工气道内径 1/2 的型号，避免过度刺激；湿化液采用无菌注射用水，避免生理盐水残留引发气道高渗；拔管前评估喉头水肿风险，必要时给予糖皮质激素预处理。

三、护理规范的实践效果与优化策略

（一）临床实践效果

某三甲医院神经外科于 2023 年实施本规范后，对 50 例重症颅脑损伤患者进行跟踪观察，结果显示：肺部感染发生率从实施前的 48% 降至 22% ，机械通气平均时间从 9.6 天缩短至 6.2 天，颅内压波动幅度减少 30% 。患者家属对护理工作的满意度从 82% 提升至 95% ，表明规范实施在改善临床指标与医患沟通方面均有积极作用。效果改善的核心原因在于：标准化评估减少了护理遗漏，分级干预提高了措施针对性，而并发症防控的提前介入降低了重症感染发生率。同时，规范中 “脑 - 肺协同护理” 理念（如体位调整兼顾颅内压与肺通气）避免了单一目标导向的护理缺陷。

（二）现存问题与优化方向

实践中发现两项主要问题：一是夜间护理评估频率不足， 30% 的痰液潴留事件发生在凌晨时段；二是多学科协作衔接不畅，呼吸治疗师与神经外科护士对体位调整的时机存在认知差异。针对上述问题，提出以下优化策略：

引入智能化监测：在人工气道连接端安装湿度、压力传感器，实时传输数据至护士站，异常时自动报警，弥补夜间人力不足。

建立多学科协作机制：每日早交班时由神经外科医师、护士、呼吸治疗师共同评估患者，制定当日气道护理计划，明确体位调整、吸痰等操作的执行节点。

动态更新规范内容：每季度汇总临床数据，结合最新指南（如 2024 年《神经外科重症气道管理专家共识》）调整干预措施，确保规范的循证性。

结论

重症颅脑损伤患者的气道护理需兼顾 “气道通畅、感染防控、脑功能保护”三大目标，系统化规范的构建是提升护理质量的关键。本文提出的 “评估 - 干预 - 防控” 三维规范框架，通过动态评估实现风险预判，分级干预提高措施精准度，并发症防控降低不良事件发生率，在临床实践中已显示出明确效果。

未来需进一步结合智能化技术与多学科协作，解决护理中的时间盲区与学科衔接问题，并通过持续数据反馈优化规范内容。该规范可为神经外科重症护理提供可复制的实践模式，助力降低患者死亡率与致残率，改善长期预后。

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