老年心力衰竭患者健康管理护理模式探讨

引言

心力衰竭是老年人群常见的慢性心血管疾病，其病理基础为心室收缩和（或）舒张功能障碍导致的心排出量不足，进而引发全身组织灌注不足与静脉淤血。随着人口老龄化进程加速，老年心力衰竭患者数量显著增长，其住院率和死亡率持续上升，严重威胁老年人生命安全和生活质量。该类患者普遍存在多种慢性合并症，如高血压、糖尿病、慢性肾病等，增加了病情管理的复杂性。同时，老年患者的生理储备能力下降、药物代谢能力减弱，使其对急性心衰事件的耐受力降低，容易在生活起居、情绪波动和感染等应激状态下发生病情恶化。传统的医院内短期治疗模式难以满足老年心力衰竭患者长期、动态、综合管理的需求，亟需构建以健康管理为核心的护理新模式，以实现疾病全程干预和连续性照护，从而改善预后、降低复发率。

1 老年心力衰竭患者健康管理的基本内涵

1.1 个体化评估与风险分层

老年心力衰竭患者存在明显的个体差异，包括病因类型、功能分级、合并症状及生活能力等，健康管理应以全面评估为起点。评估内容涵盖病史、体格状况、实验室指标及心理状态等，通过构建多维风险评估模型，可将患者分为高、中、低风险层级。风险分层有助于制定个性化的护理计划，高风险患者需实施高频率随访与监测，中低风险患者则以生活干预与自我管理指导为主。通过持续评估风险状态的变化，可以动态调整护理策略，使健康管理过程更加精准和高效。

1.2 生活方式干预与行为管理

生活方式是影响心力衰竭进展的重要因素，合理干预可显著降低复发风险。饮食管理需控制钠盐摄入量在 3～5g/ 日，限制高脂肪及高糖食物，增加优质蛋白与膳食纤维摄入，以维持营养平衡与体重稳定。运动指导则根据患者心功能等级和耐力状况制定个性化方案，推荐低中等强度的有氧运动如步行、太极等，每周 3~5 次，每次 30 分钟左右。戒烟限酒、规律作息、控制情绪波动等健康行为干预也是降低诱发因素的重要环节。通过建立生活方式干预档案并定期追踪执行情况，可有效提升患者依从性，改善心功能和生活质量。

1.3 心理支持与社会资源整合

老年心力衰竭患者因长期疾病负担、身体功能衰退及经济压力等，易出现焦虑、抑郁等心理问题，影响康复效果。健康管理护理模式需纳入心理评估与干预措施，提供情绪疏导、认知重建、社会支持联结等多维心理支持。可通过家庭探访、电话随访及心理辅导，建立医护- 患者-家庭三方互动机制，增强患者治疗信心与生活积极性。同时整合社会资源，协调社区卫生服务、志愿者组织与养老机构，共同参与患者健康管理，形成多层级支持网络，为患者提供连续性、全方位的照护环境。

2 健康管理护理模式的实施策略

2.1 多学科协作护理团队建设

实施健康管理护理模式需要构建由心血管专科医生、责任护士、营养师、康复治疗师及心理咨询师组成的多学科协作团队。团队成员通过定期会诊与病例讨论，共同制定并优化个体化护理计划，实现医疗与护理的深度整合。护士在其中承担健康教育、随访管理和风险监测的核心角色，需具备心力衰竭相关专业知识和评估技能。通过团队内明确职责分工、建立信息共享机制与质量评价体系，可提升护理服务的专业化和连续性，为老年患者提供全程支持。

2.2 健康教育与自我管理能力培养

健康教育是提升患者依从性和自我管理能力的关键环节。教育内容包括疾病基本知识、药物使用注意事项、体重和血压监测方法、危险症状识别及应对措施等。采用图文手册、视频讲座、面对面指导等多元形式，使患者及家属理解心力衰竭管理要点。通过设立健康教育课程、建立患者学习档案与考核机制，可循序渐进地提升其健康素养与自我照护能力。患者掌握自我监测与早期干预技巧后，可及时发现病情异常，减少急性加重和再入院风险，提高长期预后。

2.3 随访监测与动态管理体系

心力衰竭病情波动性大，需建立持续化的随访监测机制以实现动态管理。护理团队应制定科学的随访频率和内容，高风险患者每周一次，中低风险患者每月一次，内容涵盖症状变化、生命体征、实验室指标及药物依从性等。通过电话回访、上门评估及定期门诊复查获取连续数据，并根据结果调整护理方案。当发现病情异常或指标恶化时，立即启动早期干预流程，防止病情恶化。建立随访数据库与预警系统，有助于形成闭环管理流程，提高健康管理的精细化水平。

3 健康管理护理模式的成效评价与优化

3.1 生理功能与生活质量改善评估

实施健康管理护理模式后，需要系统评估其对患者生理功能和生活质量的改善效果。通过定期检测左心射血分数、脑钠肽水平、运动耐力等客观指标，结合问卷评估活动能力、日常生活自理能力及心理状态，可全面反映病情控制情况。研究显示持续健康管理可显著提升心功能指标，降低呼吸困难和乏力程度，患者生活质量评分平均提升 30% 以上。该模式强化了患者自我照护意识，增强了病情监测和早期干预能力，为长期稳定病情奠定了基础。

3.2 再入院率与并发症发生率控制

心力衰竭患者再入院率高是影响预后的主要问题之一，健康管理护理模式通过全程监测与个体化干预，可有效降低再入院率。持续生活方式指导、用药依从性管理及症状早期识别，有助于减少感染、电解质紊乱、心律失常等并发症的发生。护理团队定期回顾再入院病例，分析诱因并调整护理计划，可形成闭环质量管理体系。数据显示，实施该模式 6 个月以上的患者再入院率可降低约 40% ，并发症发生率减少约 35% ，显著改善了疾病控制效果。

3.3 模式持续改进与服务质量提升

健康管理护理模式需在实施过程中不断总结经验、优化流程，确保服务质量的持续提升。护理团队可设立质量管理小组，定期开展绩效评估与患者满意度调查，识别薄弱环节并提出改进措施。通过持续培训更新专业知识、引入循证指南、完善操作流程与评估工具，可提升团队整体专业水平。还可开展跨机构合作，推广优质护理经验与标准化流程，实现资源共享。通过持续优化与质量提升，健康管理护理模式可保持稳定运行并产生更大效益。

结语

老年心力衰竭患者群体庞大、病情复杂、管理难度高，对护理工作提出更高要求。构建科学的健康管理护理模式，通过风险分层评估、生活方式干预、心理支持、健康教育、随访监测及团队协作等综合措施，可实现疾病的全程、连续、动态管理，显著提升患者的生理功能、心理状态和生活质量，降低再入院率与医疗负担。该模式不仅能改善患者个体预后，也为我国老龄化背景下慢病管理体系建设提供有益借鉴，具有重要的临床推广与社会应用价值。

参考文献

[1] 周晟 , 林敏 . 老年心力衰竭患者健康管理模式构建研究 [J].护理研究 ,2023,37(8):1423-1427.

[2] 张岚 , 郭琪 . 基于连续性照护的心力衰竭患者管理模式探讨[J]. 中国实用护理杂志 ,2024,40(5):351-355.

[3] 胡婧 , 王澜 . 老年心衰患者健康教育与自我管理干预效果分析[J]. 中华现代护理杂志 ,2022,28(22):3021-3025.

作者简介：刘月圆 出生年月：1983.04.22 性别：女 民族：汉 籍贯：内蒙古自治区乌兰察布市集宁区桥西连心苑小区 学历：本科 职称： 主管护师 研究方向：老年内科