一例Wagner4级糖尿病足并感染患者的护理

我国糖尿病患病率从 20 世纪80 年代初0.67%升至2018 年 12.8% ，现有1.3 亿患者、3.5 亿前期人群，糖尿病足患者也随患病率剧增与患者生存期延长而增多【1】。全球每20 秒就有 1 例糖尿病患者因足病截肢，我国糖尿病足更常见且严重，其引发的慢性溃疡成三甲医院此类住院患者首位原因【2】。糖尿病足防治关键在早筛查干预、规范诊治，重症需多学科团队协作【3】。本案例为老年 Wagner4 级糖尿病足患者，采用负压吸引技术控制感染、减少护理频率、减轻疼痛、促进创面愈合，现将护理汇报如下。

1 病例介绍

患者陈哲胜，男，64 岁，因“左足部麻木，疼痛，左足踇趾瘀黑至第一跖趾关节并流液一月余”于 2024年06 月18 日入院，入院诊断为2 型糖尿病足伴坏疽、2 型糖尿病。入院后给予抗感染、控制血糖、伤口清创等治疗，因左足伤口渗液增多伴左足疼痛加剧，于6 月19 日请外科及伤口造口护理专科进行多学科会诊，会诊意见：伤口早期彻底清创，及时引流，控制感染，并持续跟踪。

2 高级五维度评估

（1）疾病病症：确诊左侧2 型糖尿病足伴坏疽、2 型糖尿病。1 个月前左足麻木疼痛，自行用中药处理后踇趾破溃流液，外院换药无效，近2 周踇趾瘀黑入院。既往糖尿病史 10 余年，2022 年停药致血糖控制差，有血吸虫疫水接触史，无过敏及相关家族病史。目前左足肿胀、皮温高，踇趾瘀黑范围8cm×7cm，创面 99%黑色、1%黄色，渗液饱和，周围皮肤色素沉着；影像学示左足感染累及跖趾骨且伴关节退行性变，实验室检查提示感染、血糖极差、营养不良。

（2）生命体征：基本正常，意识清醒，疼痛评分4 分，睡眠良好。BMI20.8kg/m²，白蛋白低、营养欠佳，大小便正常，口腔黏膜完整，肌力5 级但左足活动受限。

（3）生理功能：神经、呼吸、循环、消化系统基本正常；泌尿系统无刺激征，B 超示右肾囊肿、双肾结石，肾动脉阻力指数高；内分泌系统血糖、糖化血红蛋白高，血红蛋白、白蛋白低；运动系统左足活动受限，电解质正常。

（4）ICF 评估：认知、吞咽功能正常，仅左足活动受限致移动能力受限，ADL 评分 90 分。视力、听力正常，左下肢疼痛，交流良好；但出现焦虑且抗拒治疗。

（5）风险层面：存在感染性休克、代谢紊乱风险；压疮低危，跌倒高危。

3 伤口局部评估

患者左足肿胀，动脉搏动减弱，伤口类型属于Wagner4 级糖尿病，位于左足踇趾瘀黑至第一跖趾关节处，伤口表面黑痂覆盖，大小为8cmx6cm，创面基底颜色为 75% 黑色、25％黄色，黄褐色性渗液漏出，腐臭味，量中，伤口边缘少许浸渍，周围皮肤红肿，触之伤口有明显疼痛，使用NRS 疼痛评分量表疼痛评分为3 分。6 月20 日伤口分泌物培养结果提示金黄色葡萄球菌（+）。

4 诊治经过

2024 年 6 月 18 日拟 ^*2 型糖尿病足伴坏疽（左侧）；2 型糖尿病入院”

6 月 21 日在局麻下行左侧糖尿病足清创引流+骨髓炎病灶清除术+负压辅助愈合治疗术

6 月 25 日在局麻下行左侧糖尿病足清创引流+负压辅助愈合治疗术

6 月 26 日内分泌科会诊，建议使用来得时22uih，阿卡波糖0.1tid 调控血糖，根据血糖调整胰岛素剂量

7 月 01 日在局麻下行左侧糖尿病足清创引流+骨髓炎病灶清除术+负压辅助愈合治疗术

5 护理诊断

(1) 皮肤完整性受损—与患者血糖高，左足部伤口有关(2) 营养不良—与胰岛素分泌缺陷或作用缺陷所致糖、蛋白质代谢紊乱有关

(3) 疼痛—与患者左足部伤口有关(4) 焦虑—与患者角色改变，居住陌知识缺乏—缺乏糖尿病治疗及自我保健知识

6 护理目标

（一）控制感染，改善循环，促进伤口愈合。

（二）控制血糖值保持理想值，增强营养调整饮食结构。

（三）缓解疼痛，增加舒适感（四）改善患者焦虑情况

（五）患者掌握糖尿病自我管理及糖尿病足预防知识。

7 护理措施

7.1 伤口局部处理

首次处理（术前6-19）：采用传统换药，生理盐水清洗伤口及趾间后用无菌纱布擦干，涂聚维酮碘乳膏抗炎，无菌纱布覆盖伤口，对折纱布隔开趾间，普通绷带包扎固定。

第二次处理（术后6-28）：评估左足肿胀、动脉搏动弱，伤口8.8cm×6cm×1.4cm，基底75%黄色、25%红色；予保守锐器清创、生理盐水清洗后行墙式持续负压引流，放置剪裁好的泡沫及管道，生物半透膜密闭，负压0.01Mpa，生理盐水15 滴/分冲洗，每周换药2 次。

第三次处理（7-05）：评估伤口8.8cm×6cm×1.5cm，基底 75%红色、25%黄色，余同前，处理措施与 6 月28 日一致。

7.2 全身护理

（1）营养支持：指导患者多摄入豆类、蛋奶等优质蛋白，以及新鲜蔬果，家属协助营造舒适进食环境，患者少量多餐、戒烟酒。

（2）用药与血糖管理：按医嘱用抗生素，邀内分泌科会诊后予来得时、阿卡波糖控糖，据血糖调剂量，监测血糖及感染指标，指导糖尿病饮食防低血糖。

（3）疼痛护理：换药时手法轻柔，生理盐水浸湿敷料后 0^∘ 揭除，保持患者舒适体位。

8 效果评价

患者经三次手术与三次换药干预17 天后，创面为 8.8cm×6cm×1.5cm ，基底75%红色、25%黄色，边缘红肿、周围皮肤浸渍；换药时无躲避，疼痛评分降至2 分。实验室检查显示伤口分泌物培养及感染指标受控，未出现感染加重、发热。患者焦虑缓解并积极配合治疗并掌握了糖尿病自我管理及糖尿病足预防知识。

9 病情跟踪

2024 年7 月9 日行左侧糖尿病足清创修复术。

7 月14 日换药，伤口大小为 2.5cm×1.5cm ，基底颜色75%红色，25%黄色，伤口边缘少许浸渍，伤口周围皮肤色素沉着。

10 讨论

该患者创面难愈关键为感染与供血不足。持续负压吸引技术可改善创面血运、刺激肉芽生长、清除坏死组织、减轻炎症，敷料贴合创面防无效腔，但可能引发肿胀、出血，需调节负压预防风险【4】。糖尿病足需抗生素与外科治疗同步，抗生素疗效依赖外科干预。治疗需分级分阶段选术式，手术成功靠多学科协作，内科控糖管营养，造口伤口治疗师护伤口，保障诊疗效果。

11 体会与反思

护理此例患者，深感多学科协作与负压吸引技术对控感染、促愈合的重要性。通过营养支持、疼痛护理及宣教，改善患者状态。反思中需更细化风险防控，持续优化方案，为同类糖尿病足患者提供更精准高效的护理。

参考文献

[1]薛耀明，邹梦晨，中国糖尿病足防治指南（2019 版）解读.中华糖尿病杂志，2019，11(2):88-88.

[2]柳玉芳，综合护理对负压封闭引流治疗损伤感染创面患者的影响.国际护理学杂志，2022，41(03):565-

[3]徐俊，许樟荣，《糖尿病足感染诊断治疗指南》解读及进展：治疗部分.中华糖尿病杂志，2024，16(01):51-55.

[4]陆萌，李春睿，陈约东，等. 糖尿病足手术：治疗的一个关键组成部分.中华糖尿病杂志，2021，13(03):205-205.

作者简介：翁海胜，男，汉，1997.06大专，护理师，造口伤口专科护士，研究方向（造口及慢性伤口）。