再造散治疗阳虚兼外感发热

病例资料

患者：刘某某，男，56 岁。2016 年8 月10 日初诊。

主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘15 年，加重伴发热1 周。

既往史：类风湿关节炎5 年。

刻诊：发热（T＞39℃），无汗恶寒，口干喜饮，胸憋，语言低微，倦怠嗜卧。形体瘦弱，面色萎黄，精神差。舌淡嫩、苔薄白，脉虚弦。

辨证：阳气虚弱，外感风寒。

治法：助阳益气，散寒解表。

方药：再造散加减。

生黄芪 9g，红参3g，桂枝6g，淡附片6g，细辛3g，羌活6g，防风6g，川芎6g，生姜6g，炙甘草3g，忍冬藤15g，牛蒡子15g。1 剂。

二诊（8 月 11 日）：热势减（T：37.8℃），恶寒轻，精神好转。守方加强温阳之力，淡附片增至 9g ，另予桂枝加附子汤加减3 剂。

三诊（8 月16 日）：低热未尽，身软乏力，便溏。改予四逆加人参汤加减，淡附片 12g，红参 9g，炙甘草6g，干姜9g，炒鸡内金15g，生牡蛎30g。7 剂。

四诊（8 月23 日）：热退（T：37.5℃），面色转润，精神佳，唯关节疼痛。更方桂枝芍药知母汤加减7 剂，调治痹证。

结果：热退神复，后转治宿疾。

按：本案初诊时，因患者发热、恶寒、无汗、口干喜饮等症状，极易误辨为单纯外感所致的发热，而选择使用麻黄汤、麻杏石甘汤、白虎加人参汤等方剂。根据舌象可知，嫩舌是正气虚弱的表现之一，又可见于长期慢性疾病缠身，或急性感染性疾病后，元气大伤，一时尚未恢复者。脉虚弦，是以轻取脉弦大，重按无力为指下感觉的脉象。“脉大为劳”提示患者为中虚气弱，阳气虚馁的虚损性疾病。结合临床表现，辨证为“阳虚发热”，并处以再造散加减1 剂使体温明显下降，证明方证对应，治疗有效！二诊时仍稍有恶寒，考虑为阳虚表不解，处方仍着眼于阳气虚弱的本质并兼以解表，遂书二方。将首方中淡附片加量，以加强补火助阳之力；又予桂枝加附子汤温阳解表，并酌用红参大补元气。加入一味滑石，甘寒滑渗，性凉而散，通利九窍六腑，不仅在诸热药中起到反佐的作用，又考虑到患者素有痹症病史，而“风、寒、湿三气杂合为痹”，且之前持续高热不退，缠绵日久，恐有湿热之邪夹杂，滑石又可与方中甘草相合为“六一散”清利湿热，一举两得。三诊时仍有低热，并出现身软、乏力、困倦症状，考虑体温下降，阳气虚弱的本质逐渐凸显出来。回顾前二诊均以补益阳气为法收效，反证辨证及用药思路无误。低热不退不能排除痹症所致，亦不能排除患者是否服用过糖皮质激素类药物所致，故仍坚持以益气温阳为大法，处以四逆加人参汤加减，兼顾痹症。牡蛎咸寒入肾，在下能固摄阴阳，使阴平阳秘，旨在收敛阳气，且与红参为伍，可使阴阳之气归根复命，补不足而损有余。炒鸡内金益胃运脾，可恢复中焦胃纳脾运。四诊时患者精神状态明显好转，面色红润，与初诊时判若两人，证明阳气来复，治疗有效。唯诉关节疼痛，故方随证转，处以桂枝芍药知母汤加减，针对其关节疼痛治疗。

小结：本案共四诊，治疗却分为三个阶段。一诊处方针对发热；二、三诊处方针对阳气不足的“虚劳”；四诊处方着眼点是宿疾（痹证）。“急则治其标，缓则治其本”在本案中完美体现，并取得了预期疗效。

体会

（⟶） 关于发热

1、临床上发热多见于外感性疾病，亦可见于内伤病。论述外感病的著作首推医圣张仲景的《伤寒论》，现将该书中论及发热条文的鉴别要点归纳如下：①发热、汗出、恶风、脉缓者为太阳中风，代表方为桂枝汤； ② 发热、恶寒、身体疼痛、无汗、脉浮紧为太阳伤寒，代表方为麻黄汤； ③发热而渴，不恶寒，为温病④高热汗出，热不退，为风温； ⑤往来寒热伴口苦、咽干、目眩为少阳发热，代表方为小柴胡汤； ⑥蒸蒸发热，日晡潮热，不恶寒反恶热，不更衣者，为阳明发热，代表方为大承气汤；⑦发热无汗，脉反沉（细），嗜卧者，为少阴发热，代表方为麻黄附子细辛汤。

2、再造散证与六经发热的区别：以本案为例，再造散证的病因是素体阳虚，外感风寒。严格意义上来说，是在内伤的基础上复感寒邪所致。 而六经发热中 除阳明发热外均为外感发热（当然，阳明发热也可因外感后由它经传变而来）。以上所归纳的外感发热都有 据我们通过问诊不难获得。而阳明里实证发热，再造散证为虚性发热，从病机上截然不同， 虽殃 至虚有盛候”的表现，但是我们也可以通过其特殊的舌苔、脉象上的表现，将再造散证与六 来。 所以医者不仅要“胆大”还要做到 细”，有是证，用是药！

3、论述内伤疾病的著作要数金元四大家之一李东垣的《内外伤辩惑论》，该书中载有与发热相关的方证有：气机该升不升的气虚发热，有用补中益气汤的机会；气机该浮不浮的发热，有用清暑益气汤的机会；气虚夹湿邪致使气机该降不降的发热，有用升阳益胃汤的机会；及火郁发热，有用升阳散火汤的机会。以上发热均在内伤的基础上而来，有或不伴有邪气的夹杂，且某些方证与时令相关，存在明显的季节性，临证须适时选用。

（二）关于再造散

再造散出自明代医家陶华的著作《伤寒六书》中，原文摘录如下：“治患头痛发热，项背强，恶寒无汗，用发药二三剂，汗不出者，庸医不识此证，不论时令，遂以麻黄重药，及火劫取汗，误人死者，多矣。殊不知阳虚不能作汗，故有此症，名曰无阳症”。因“误人死者多”用此方可以救命，救命之恩功同再造，即“再造散”方名之寓意。由此可见，阳虚发热与外感伤寒的发热古人极易混淆，易误用麻黄峻剂发汗，使本虚之体雪上加霜，加重病情，甚则误人性命。

再造散药物组成：人参、黄芪、桂枝、熟附、细辛、甘草、煨姜、防风、川芎、羌活（原书无用量）。夏月，加黄芩、石膏 ，冬月，不必加。水二钟，枣二枚，煎至一钟。槌法，再加炒芍药一撮，煎三沸，温服。 综观全方，似有治疗太少两感的麻黄附子细辛汤之意，只是舍弃了发越阳气的麻黄不用易以桂枝汤，于发汗中兼和营卫。因真阳大虚，无汗可解，以人参、黄芪、为君药，益气固表，既可借助药势鼓邪外出，又可防止阳随汗脱；附子、桂枝、细辛为臣，助阳、散寒、解表；羌活、防风、川芎为佐，加强散寒解表之力; 赤芍酸敛，可制约辛热药物的温燥之性，以防过燥耗伤阳气；煨生姜温胃以守中焦，与赤芍、甘草和营已达到助汗之源的目的；甘草又可调和诸药。方中益气药与解表药同用，汗中有补，标本兼顾；发散药与收敛药配伍，散中有收，以防正伤。至此，我们或许可以把再造散中的药物分成三个部分来看，即建中益气，扶正祛邪的桂枝加人参汤；散寒解表的（半个）九味羌活汤；加上补虚益精实表的黄芪，补火助阳的附子。由此可知，陶华的立方之意，旨在益气温阳的基础上加以解表，也就是“助阳发汗”。张景岳说过：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳……阳來则生，阳去则死”。阳气如此重要，便可知再造散证应属于急危重症，临证用药须周全考虑，或许临床上见到这样的患者时，给医生的机会仅有一次！林佩琴云：“司命之难，也在识证，识证之难，也在辨证”。

总结

再造散治疗阳虚兼外感发热，临床上再造散证比较少见，作为临床医生，我们不仅要有扎实的理论基础，还要有对同类疾病相似证型的鉴别能力，即做到“见病之源，临证察机”，从蛛丝马迹中追溯疾病本源。