社区家庭医生签约服务与传统门诊模式在慢性病管理中的效果对比分析

慢性病已成为威胁我国居民健康的主要疾病负担，糖尿病和高血压等慢性病患病率持续上升。传统慢性病管理模式主要依赖医院门诊间断性诊疗，患者缺乏连续性健康管理，疾病控制效果不理想[1]。社区家庭医生签约服务通过建立稳定医患关系，为居民提供连续性、个性化的健康管理服务。目前关于家庭医生签约服务在慢性病管理中的效果评价研究较少，与传统门诊模式的直接比较研究更为缺乏。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取 2023 年 1 月至 2024 年 1 月期间我市三个社区卫生服务中心的慢性病患者480 例。纳入标准：年龄18-75 岁；确诊为2 型糖尿病或高血压病程 ⩾6 个月；意识清楚，同意参与研究。排除标准：合并严重心脑血管疾病、肾脏疾病或恶性肿瘤；妊娠期或哺乳期妇女；精神疾病或认知功能障碍者。按就诊模式分为签约组240 例和对照组240 例。签约组年龄（ 58.7±9.3 ）岁，男138 例（ 57.5% ），糖尿病 142 例（ 59.2% ）。对照组年龄（ 59.2±9.8 ）岁，男 141 例（ 58.8% ），糖尿病 145 例（ 60.4% ）。两组基线资料比较差异无统计学意义（ P>0.05 ）。

1.2 方法

签约组接受家庭医生团队签约服务管理。团队由全科医生、社区护士、公共卫生医师组成，为每位患者建立健康档案，制定个性化健康管理方案。团队每月进行面对面随访，通过电话、微信保持联系，定期组织健康教育讲座，患者可优先预约就诊。对照组接受传统门诊模式管理，患者根据需要到门诊就诊，医生进行诊治和用药调整，患者按医嘱定期复查。

1.3 观察指标

血糖控制达标率：糖尿病患者以糖化血红蛋白（HbA1c） )<7.0% 为达标标准。血压控制达标率：高血压患者以收缩压 <140mmHg 且舒张压 <90mmHg 为达标标准。每 2 个月检测一次相关指标，包括空腹血糖、餐后 2 小时血糖、糖化血红蛋白、血压等。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。计量资料采用均数 ± 标准差（ Π_x^- ±s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用 χ² 检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血糖控制达标率比较

签约组糖尿病患者血糖控制达标率明显高于对照组（ P=0.002 ）。签约组患者的糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后 2 小时血糖水平均显著低于对照组（ P<0.001 ），见表1。

2.2 两组患者血压控制达标率比较

签约组高血压患者血压控制达标率显著高于对照组（ P=0.001 ）。签约组患者的收缩压、舒张压、平均动脉压水平均明显低于对照组（ P<0.001 ），见表 2

3 讨论

本研究通过前瞻性队列研究设计，系统比较了社区家庭医生签约服务与传统门诊模式在慢性病管理中的效果差异。研究结果显示，家庭医生签约服务在提高慢性病患者血糖和血压控制达标率方面具有显著优势，这一发现为推广家庭医生签约服务提供了重要的循证医学证据。家庭医生签约服务之所以能够取得更好的慢性病管理效果，主要归因于其独特的服务模式和管理理念[2]。家庭医生团队能够为患者提供连续性、个性化的健康管理服务，通过建立稳定的医患关系，深入了解患者的疾病特点、生活习惯和社会环境，制定针对性的治疗方案和健康管理计划。这种个性化的管理模式更符合慢性病长期管理的特点和需求，能够有效提高患者的治疗依从性和自我管理能力。

传统门诊模式下，患者通常是在疾病症状加重或定期复查时才到医院就诊，医生主要根据患者当次就诊的情况进行诊断和治疗，缺乏对患者整体健康状况的连续性了解和管理。这种间断性的诊疗服务难以满足慢性病患者长期、连续管理的需求，患者在两次就诊之间往往缺乏专业的指导和支持，容易出现用药不规范、生活方式管理不当等问题，导致疾病控制效果不理想 [3]。家庭医生签约服务通过定期随访、健康教育、电话咨询等多种方式，与患者保持密切的联系，能够及时发现患者病情的变化，调整治疗方案，指导患者正确用药和生活方式管理，从而显著改善慢性病的控制效果。

本研究中签约组患者的血糖控制达标率达到 78.3% ，明显高于对照组的61.4% ，这一结果与国外相关研究基本一致。家庭医生通过定期监测患者的血糖水平，根据血糖变化情况及时调整用药方案，指导患者合理饮食和适量运动，帮助患者建立良好的生活习惯，从而有效控制血糖水平。家庭医生还通过健康教育，提高患者对糖尿病的认知水平，增强患者的自我管理意识和能力，使患者能够更好地配合治疗，坚持长期的疾病管理。血压控制方面，签约组患者的达标率为 88.8% ，显著高于对照组的 68.4% ，说明家庭医生签约服务在高血压管理中同样具有明显优势。高血压作为一种生活方式相关的慢性病，其管理需要患者长期坚持用药和生活方式干预，家庭医生通过定期随访和指导，能够帮助患者建立规律的服药习惯，掌握正确的血压监测方法，养成健康的生活方式，从而有效控制血压水平。

家庭医生签约服务的优势还体现在其团队化的服务模式上。家庭医生团队包括全科医生、社区护士、公共卫生医师等多个专业人员，能够为患者提供全方位、多层次的健康服务。全科医生负责疾病的诊断和治疗，社区护士负责患者的健康教育和随访管理，公共卫生医师负责健康促进和疾病预防，各专业人员分工合作，形成了完整的服务链条，能够更好地满足患者的多样化需求。这种团队化的服务模式不仅提高了服务效率，也确保了服务质量，为慢性病患者提供了更加专业、全面的健康管理服务。

家庭医生签约服务还具有良好的经济效益和社会效益。通过有效的慢性病管理，能够减少患者因疾病控制不当而导致的急性并发症发生，降低患者的医疗费用支出和住院率，减轻家庭和社会的经济负担。家庭医生签约服务强调预防为主、防治结合的理念，通过早期发现、早期干预，能够有效延缓疾病进展，改善患者的生活质量和预后。这种预防性的健康管理模式符合现代医学的发展趋势，也是实现" 健康中国" 战略目标的重要途径。

参考文献

[1] 陈婧武夷山市岚谷乡卫生院 . 基层卫生院家庭医生签约服务对老年慢性病管理的影响 [J]. 西藏医药 ,2025,46(02):71-73.

[2] 张力 . 家庭医生签约服务模式应用于慢性病管理中的效果分析 [J]. 中国社区医师 ,2024,40(15):98-100.

[3] 关冰 , 关震 , 冯书鑫 , 等 . 家庭医生签约服务在老年慢性病健康管理中的应用效果评价[J]. 医院管理论坛 ,2023,40(02):94-96+55 .