以腰腿痛为首发症状的肺癌腰椎转移1例诊治分析

腰腿痛是戒毒人员群体中较为常见的躯体症状，多数情况下由软组织损伤、腰椎间盘突出等良性疾病引发。然而，吸毒人群由于长期滥用药物，机体免疫功能受到严重抑制，多系统器官均可能遭受损害，这使得恶性肿瘤的发生率以及转移风险较普通人群显著增加 [1]。海洛因等阿片类毒品会抑制机体的免疫监视功能，让肿瘤细胞更容易逃避免疫系统的攻击；合成毒品则可能通过诱导氧化应激反应，加速细胞的突变。在这类人群中，肿瘤相关症状往往会被基础的吸毒并发症所掩盖，从而极易导致误诊。基于此，本文报告1 例以腰腿痛为首发表现的肺癌腰椎转移病例，深入分析其诊断过程中的难点与启示，为临床相关疾病的诊治提供参考。

1 病例资料

1.1 一般情况

患者杨 XX，男性，52 岁，因吸食海洛戒毒。入所时，患者主诉存在腰腿痛症状已达4 月，入所1 周后，因该症状持续且有加重趋势前来就诊。该患者吸毒史20 余年。患者否认有高血压、糖尿病等慢性病史，也无肿瘤家族史。

1.2 现病史

4 月前，患者无明显诱因出现腰部疼痛症状，活动时疼痛明显加重，休息后可有所缓解。患者自行外用膏药进行治疗，症状时轻时重。随后，疼痛逐渐放射至右臀部及右大腿后侧，呈牵扯样痛或胀痛感，在站立、行走、负重时，疼痛症状会加剧。1 月前，患者曾在外院进行腰椎 X 线及CT 检查，被诊断为 “腰椎间盘突出症”，接受腰椎牵引、按摩等物理治疗，并口服芬必得、大活络丸等药物对症治疗后，疼痛有一定程度的缓解。现因吸毒被羁押，治疗被迫中断，疼痛再次加重，表现为持续性钝痛或胀痛，夜间疼痛尤为明显，严重影响睡眠。

1.3 体格检查

体温 36.3^∘C ，脉搏 79 次/分，呼吸 20 次/分，血压 125/76mmHg。患者步入诊室，存在右下肢间歇跛行的情况。心肺腹查体未发现异常。脊柱检查显示，L4-5 间隙及椎旁有压痛，L4 椎体横突处压痛明显，直腿抬高试验双侧 55^∘ 呈阴性，加强试验也为阴性，坐骨神经行程区无压痛，跟臀试验呈阳性，足拇趾背伸力双侧相等，膝踝反射双侧对称但未引出，皮肤感觉无减退。

1.4 辅助检查

外院腰椎 CT 检查显示，L3-4、L4-5 椎间盘膨出。入所后，为进一步明确诊断，行腰椎 MRI检查，提示 L4 椎体信号模糊及椎弓根改变，考虑存在恶性肿瘤的可能。以 L4 椎体为中心进行连续CT 扫描及腰椎正侧位片检查，发现L4 椎体骨质破坏。同时，胸片检查提示右下肺有结节状高密度影，边界欠清，胸部 CT 检查进一步证实右下肺存在占位性病变。PPD-IgG、PPD-IgM 检查结果均为阴性，排除结核感染。肿瘤标志物检测显示，癌胚抗原（CEA）及细胞角蛋白19 片段（CYFRA21-1）水平显著升高。

2 诊断与治疗过程

2.1 初步诊断及治疗

结合患者的症状、体格检查及辅助检查结果，初步诊断为 “腰椎间盘突出症”。治疗方案如下：一是静脉输注地塞米松、甘露醇，连续使用 3 天，以减轻局部炎性反应及神经根水肿；二是口服布洛芬缓释片，联合甲钴胺，进行对症治疗；三是给予腰椎持续牵引及热敷、针灸等物理治疗。上述治疗持续半月余，但患者的症状并未得到缓解，疼痛持续且程度日益加剧，视觉模拟评分（VAS）从初始的6 分升至9 分，难以忍受。

2.2 修正诊断及依据

由于患者经半月治疗后无效，且疼痛持续剧烈、夜间痛明显，查体时L4-5 间隙及椎旁、L4 椎体横突处压痛明显，考虑初始诊断存在失误。进一步行腰椎MRI 检查，提示L4 椎体模糊及椎弓根改变，考虑恶性肿瘤。随后以 L4 椎体为中心进行连续CT 扫描及腰椎正侧位片检查，发现 L4 椎体骨质破坏。胸片及胸部 CT 检查提示右下肺存在占位性病变，PPD-IgG、PPD-IgM 阴性，排除结核。综合各项检查结果，最终诊断为“肺癌 L4 椎体转移”。

2.3 治疗调整及转归

患者被转入肿瘤科住院治疗，采用联合化疗、免疫治疗、核素治疗等综合治疗方案，同时给予镇痛支持治疗。经过一段时间的治疗，患者病情得到一定控制，腰腿痛症状明显缓解，睡眠质量改善，

肺部病灶及腰椎骨质破坏区域趋于稳定。

3 讨论

3.1 吸毒人群恶性肿瘤的发病特点

吸毒人群由于长期滥用毒品，其恶性肿瘤的发病具有自身特点。海洛因等阿片类毒品可抑制 T 淋巴细胞功能、降低自然杀伤细胞活性，从而削弱机体的抗肿瘤免疫功能[2]。合成毒品如冰毒等，能够诱导氧化应激反应，造成DNA 损伤与突变，增加肿瘤发生的风险。此外，静脉吸毒常导致反复感染，引发慢性炎症状态，可通过NF-κB 等通路加速肿瘤的进展。相关研究表明，吸毒人群的肺癌发病率较普通人群高 2.3 倍，且由于吸毒者就医意识较差、症状易被掩盖等原因，确诊时多已发生转移。

3.2 误诊原因分析

症状重叠性：腰椎间盘突出症与椎体转移瘤均可表现为腰腿痛症状，本例患者初期外院CT 检查显示椎间盘膨出，这一结果进一步掩盖了肿瘤的存在。但两者存在关键的鉴别点，肿瘤性疼痛多为持续性、夜间加重，而椎间盘突出症的疼痛则与体位密切相关[3]。

检查局限性：初始的CT 检查仅关注椎间盘情况，未对椎体进行详细的薄层扫描，导致椎体的骨质破坏被漏诊。MRI 对骨髓浸润的敏感性显著高于 CT，能够早期发现直径<5mm 的转移灶，本例正是通过MRI 检查明确了椎体病变的性质。

临床思维偏差：医务人员在面对戒毒人员的躯体症状时，容易先入为主地将其归因于戒毒相关的并发症，如肌筋膜损伤、神经病变等，从而忽视了恶性肿瘤的可能性。研究显示，戒毒人群中恶性肿瘤的误诊率高达 38% ，显著高于普通人群[4]。

3.3 诊断思路优化建议

强化病史采集：对于长期吸毒者出现腰腿痛症状，需重点询问疼痛的性质、加重因素以及伴随症状。本例患者后期出现的夜间痛及体重减轻（3 月内下降 5kg ）均为肿瘤的提示信号。

规范体格检查：除了常规的直腿抬高试验外，应重视椎体叩痛、神经定位体征及全身状况的评估。本例中跟臀试验阳性提示 L4 神经根受累，结合椎旁压痛，应警惕椎体病变而非单纯的椎间盘突出。

合理选择辅助检查：对吸毒人员的腰腿痛症状，建议遵循 “阶梯式” 检查策略。首先进行初始 X线筛查，排除明显的骨质破坏；怀疑椎间盘病变时，行 CT 检查；当存在夜间痛、体重下降等高危因素时，应直接行MRI 检查，以早期发现转移瘤。

重视肿瘤标志物监测：CEA、CYFRA21-1 等肿瘤标志物对肺癌的诊断具有一定的辅助价值，本例患者显著升高的肿瘤标志物为后续的诊断提供了重要线索。

3.4 治疗特殊性

戒毒人员的肿瘤治疗需要兼顾毒品依赖与抗肿瘤的需求。在镇痛药物选择上，应考虑患者的药物滥用史，优先采用长效阿片类药物如羟考酮缓释片，以避免即释制剂的滥用风险[5]。化疗期间，需加强营养支持，纠正因吸毒导致的营养不良及电解质紊乱。此类患者常合并焦虑、抑郁等心理问题，需联合精神科进行认知行为治疗。

4 结论

戒毒人员出现腰腿痛症状时，临床医师应打破 “良性疾病” 的思维定式，充分认识到吸毒人群恶性肿瘤高发的特点。通过详细采集病史、进行系统的体格检查以及合理选择影像学检查，能够提高肿瘤骨转移的早期诊断率。本例病例提示，对于治疗反应不佳的腰腿痛患者，需及时扩大鉴别诊断范围，避免因误诊而延误治疗时机。

参考文献

[1] 赵敏，李建华。物质滥用与躯体疾病共病研究进展 [J]. 中华精神科杂志，2021, 54 (3): 231-235.

[2] Zhang L, Wang Y, Li M. Opioid abuse and cancer risk: a systematic review and meta-analysis [J]. Cancer Letters, 2019, 452: 136-143.

[3] Finkenberg E, Weingarten TN. Differential diagnosis of low back pain [J]. Medical Clinicsof North America, 2018, 102 (3): 443-458.

[4] 李静，王颖，张艳。强制戒毒人员躯体疾病谱分析 [J]. 中国药物依赖性杂志，2020, 29 (2):135-138.

[5] 国家卫生健康委员会。癌症疼痛诊疗规范 (2018 年版)[J]. 中华肿瘤杂志，2018, 40 (10): 783-789.