门诊慢性病患者延续护理模式的构建与效果研究

随着慢性病发病率逐年增长，门诊成了慢性病患者就医的主渠道。门诊护理服务侧重于疾病救治，缺少系统的健康管理和后期服务。延续护理通过贯穿出院后到康复期的全部过程，给予持续、动态、个体化的护理干预，可以改进患者的依从性并提升疾病控制率。塑造适合门诊慢性病患者的延续护理模式，是推动护理服务转型、改进慢病管理品质的关键途径。文章从模式构建途径着手，剖析运行机制和评价内容，给改进慢性病门诊护理服务赋予操作参照。

一、门诊慢性病患者护理需求现状与服务瓶颈

（一） 慢性病患者护理依赖性高且自我管理能力欠缺

门诊慢性病病人大多是高血压、糖尿病、冠心病这类长期服药并要控制行为的人群。他们的日常生活中很需要配合医生的指导来实施治疗计划。由于缺少对疾病的了解，对健康的认识薄弱，很多病人很难养成科学的生活方式和自我监测的能力。在医院之外的生活跟疾病管理出现明显分离，一些病人因为忽视了复查，擅自停止吃药或者饮食不当导致病情复发，造成医疗资源的重复利用以及病情加重的现象。

（二） 传统门诊护理模式缺乏系统性与持续性支撑

常规门诊护理服务主要聚焦于当次就诊期间的生命体征监测及用药指导，缺少针对患者长期管理的规划性和延续性。护理人力有限，门诊流转速度快，服务内容固定，护士在时间和精力上无法承担起院外患者持续随访和健康管理的任务。有些门诊虽有随访服务，但内容大多为被动的信息核实，缺乏个性化的干预和系统的评估，难以做到闭环管理。慢性病属于生命周期疾病，其护理应当贯穿诊断、治疗、康复的全部过程，传统服务模式在覆盖深度和服务延展方面明显不足，这影响了护理质量以及患者所获得的好处。

（三） 患者与医疗团队间信息传递出现断层

慢性病患者门诊就诊频次较高，每次接触时间较短，医患之间沟通大多集中在当下症状及用药调整上，缺少对疾病总体管理规划的系统对接。就诊结束以后，患者健康状况改变、行为执行状况等信息很难被即时反馈出来，医护团队对患者动态情况把握不够充分，难以做到精确引导并调整治疗方案。患者在家中的行为改变、用药依从度、心理状况等重要信息无法被整合进临床决策当中，造成信息断档。信息不对等既影响护理服务的持续性与有效性，又加大了因为护理盲区引发不良事件的风险，影响到患者健康管理的科学性和连贯性。

二、延续护理模式构建路径与效果评价分析

（一） 多维信息平台促进护理资源高效联动

延续护理服务的创建重点是打通信息流通渠道，做到护理资源的高效整合并动态更新。在门诊慢性病护理体系里，要创建起以电子健康档案为根基的信息平台，把患者的门诊记录、用药情况、生理监测数据、随访计划等全部纳入，创建起可追踪、可共享的动态护理数据链。平台需给予护士信息录入、评判、干预、回馈等多重权限，而且还要通过身份验证和权限分层来保证信息的安全性以及专业的操作水准。平台可以嵌入健康风险评判模型，自动对患者的健康状况展开评判，分层制订护理干预计划。护理人员可凭借系统执行在线随访、康复指导和咨询回应，从而达成线上和线下相结合的立体护理网络，提升护理人员的反应速度和服务精确度。

（二） 分层分类干预策略提高护理服务个体匹配度

针对不同慢性病患者的病情严重程度、自我管理能力和社会支持水平，要创建分层分类的干预策略体系，改进护理服务的针对性和实际效果。系统可以依照患者的根基健康资料和疾病管理行为，把患者分成重点观察组、常规管理组和自行管理组。重点观察组的患者如果病情不稳、复诊依从性差或者身患多种疾病，就要安排频繁的随访计划，开展定时上门指导、电话回访和个案护理管理，保证治疗方案精确执行。常规管理组的患者可以凭借定时门诊复查和远程监测来守住健康状况稳定，护士在计划节点执行干预评价并调整计划。自行管理组的患者以健康增进为主，要促使他们自己监测、自己调节、自己学习，护士通过线上平台不定期推送健康知识，加强他们的自行管理行为。

（三） 专业化护理团队建设确保服务质量稳定输出

门诊慢性病延续护理要有效开展起来，就得要有专业能力过硬、角色分工明晰、沟通协作顺畅的护理团队做支撑。这个团队的搭建，应该以慢性病专科护士为主核，把心理咨询师、营养师、康复治疗师这些多专业人员整合进来，形成一个跨学科的工作小组，以此来改进服务维度，加强干预效果。护士在小组里不仅要执行护理评估和计划制订的任务，还要充当患者健康管理的协调者和执行者，保证护理方案能够准确落地。心理咨询师通过对患者的情绪状况和依从性难题展开评判，可以给护理干预给予心理助力的策略，从而缩减由于心理因素致使的健康管理中止风险。营养师和康复师则从饮食、运动的角度给患者赋予科学的指导，做到干预措施的全面化。

（四） 护理服务效果评估机制促进模式优化

延续护理模式的有效性需要依靠科学、系统的评估机制来加以证实并改良。评估体系要包含服务过程和服务结果这两个层面，形成起定量和定性相融合的评价框架。在服务过程里，要留意护理计划达成率、随访及时率、信息回馈正确率这些关键指标，以此来评判团队的执行能力以及流程管控品质。而在服务结果上，就要借助患者满意程度调查、疾病控制指标变动情况（像血糖、血压之类）、生活品质评分等来进行综合评判。针对重点干预人群，还要设定健康事件发生率（再入院率、急诊率）之类的长期指标，当作评判干预效果的凭借。评估机制应当具备动态性、反馈性，护理团队要依照评估成果去调整服务内容和形式，针对服务流程存在的问题及时予以改正和改良。

三、结束语

门诊慢性病患者延续护理模式的创建需从患者长久健康需求出发，结合信息技术、护理资源以及专业团队，通过细致化、个体化、体系化的干预途径来改进护理服务效率与品质。科学评判机制的形成既检验模式推行成效，又推动服务标准不断改善，给慢性病管理给予持续动力来源。

参考文献

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