脑卒中后抑郁的发病机制及综合干预效果评价

摘要：脑卒中作为一种严重的脑血管疾病，不仅会对患者的神经功能造成损害，还常常伴随一系列心理和精神方面的并发症，其中脑卒中后抑郁（PSD）是最为常见的一种。PSD不仅影响患者的生活质量，还对神经功能的恢复产生不利影响，增加患者的死亡率

关键词：脑卒中；发病机制；综合干预

一、脑卒中后抑郁的发病机制

（一）神经生物学机制

神经递质紊乱： 大脑中的神经递质如5-羟色胺（5-HT）、多巴胺（DA）和去甲肾上腺素（NE）等在情绪调节中起着关键作用。脑卒中后，脑部的神经损伤可能导致这些神经递质的合成、释放、摄取或代谢出现异常。例如，5-HT能神经元主要位于脑干的中缝核群，其发出的纤维广泛投射到大脑皮层、海马等区域。

神经内分泌异常： 下丘脑 - 垂体 - 肾上腺（HPA）轴功能失调在PSD的发病中也具有重要作用。脑卒中后，机体处于应激状态，HPA轴被激活，导致皮质醇等应激激素分泌增加。长期高水平的皮质醇会对大脑产生神经毒性作用，影响神经可塑性和神经发生，损害海马、前额叶皮质等与情绪调节相关的脑区。皮质醇还会抑制神经递质的合成和释放，进一步加重神经递质紊乱，从而促进抑郁的发生。

神经可塑性改变： 正常情况下，大脑具有一定的可塑性，能够通过神经元的新生、突触的形成和重塑来适应环境变化。然而，脑卒中引起的脑损伤会破坏神经可塑性的平衡。在PSD患者中，海马和前额叶皮质等脑区的神经可塑性明显降低，表现为神经元的生长和存活受到抑制，突触连接减少。这种神经可塑性的改变会影响神经信息的传递和处理，进而导致情绪调节障碍，引发抑郁症状。

（二）神经解剖学机制

脑卒中的病灶部位与PSD的发生密切相关。研究表明，左侧大脑半球尤其是额叶、基底节区的病变更容易导致抑郁症状。额叶是大脑中与认知、情感和行为调节密切相关的区域，其通过与边缘系统等其他脑区的广泛连接来调节情绪。当额叶受损时，这种连接受到破坏，导致情绪调节功能障碍。基底节区则参与运动控制、奖赏系统和情感调节。基底节区的病变会影响多巴胺能神经元的功能，导致多巴胺释放减少，进而引发抑郁症状。脑梗死、脑出血等不同类型的脑卒中对PSD的发生也有不同的影响，一般来说，脑出血患者发生PSD的风险相对较高。

二、脑卒中后抑郁的综合干预措施

（一）药物治疗

抗抑郁药物： 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）是目前治疗PSD最常用的药物之一。这类药物通过抑制突触前膜对5-HT的再摄取，提高突触间隙5-HT的浓度，从而发挥抗抑郁作用。常见的SSRI药物如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等，在临床研究中均显示出对PSD有较好的治疗效果，能够显著改善患者的抑郁症状，提高生活质量。5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRI）如度洛西汀等也被用于治疗PSD，其作用机制是同时抑制5-HT和NE的再摄取，增强神经递质的活性，对伴有疼痛等躯体症状的PSD患者可能更有效。

（二）心理治疗

认知行为疗法（CBT）： CBT是一种常用的心理治疗方法，通过改变患者的认知模式和行为方式来缓解抑郁症状。在PSD患者中，CBT主要包括以下几个方面：帮助患者识别和纠正负面的自动思维，如对疾病的过度担忧、自我否定等。通过与患者进行深入的沟通和分析，引导他们认识到这些思维的不合理性，并学会用更积极、理性的思维方式来取代。通过行为训练帮助患者建立健康的生活方式和行为习惯，如规律的作息时间、适当的运动、社交活动等。CBT还注重培养患者的应对技能，提高他们应对生活压力和挫折的能力。多项研究表明，CBT结合药物治疗能够显著提高PSD患者的治疗效果，降低复发率。

支持性心理治疗： 支持性心理治疗强调倾听、理解和支持患者的情感需求。治疗师通过与患者建立良好的信任关系，让患者能够倾诉自己的内心感受和痛苦，给予他们情感上的支持和安慰。治疗师还会向患者提供有关脑卒中及康复的知识，帮助他们正确认识疾病，增强战胜疾病的信心。支持性心理治疗可以单独进行，也可以与其他治疗方法相结合，对改善PSD患者的情绪状态和心理适应能力具有积极作用。

（三）康复治疗

物理治疗： 物理治疗是脑卒中康复的重要组成部分，包括运动疗法、物理因子治疗等。运动疗法如肢体的主动和被动运动、平衡训练、步态训练等，不仅可以促进神经功能的恢复，提高患者的肢体运动能力，还能够改善患者的情绪状态。运动可以促进大脑分泌内啡肽等神经递质，这些物质具有类似抗抑郁药物的作用，能够缓解抑郁症状。物理因子治疗如电刺激、磁疗、热敷等，也可以改善局部血液循环，减轻肌肉痉挛，缓解疼痛，对患者的心理状态也有一定的积极影响。

认知康复治疗： 许多脑卒中患者会伴有认知功能障碍，如注意力不集中、记忆力减退、执行功能受损等，这些认知障碍会进一步影响患者的日常生活和心理状态。认知康复治疗通过针对性的训练，如注意力训练、记忆力训练、思维训练等，帮助患者改善认知功能。当患者的认知能力得到提高，能够更好地应对日常生活中的各种任务时，他们的自信心和自我认同感会增强，从而有助于缓解抑郁情绪。

（四）综合干预模式

单一的治疗方法往往难以完全解决PSD患者的问题，因此，近年来越来越强调综合干预模式。综合干预模式是将药物治疗、心理治疗和康复治疗等多种方法有机结合起来，根据患者的具体情况制定个性化的治疗方案。例如，在药物治疗的基础上，同时给予患者心理治疗和康复训练，能够从不同角度对患者进行干预，提高治疗效果。

三、结论

脑卒中后抑郁是一种常见且严重的并发症，其发病机制涉及神经生物学、神经解剖学和心理社会等多个方面。综合干预措施包括药物治疗、心理治疗、康复治疗等多种方法，这些方法的有机结合能够显著改善PSD患者的抑郁症状，促进神经功能恢复，提高生活质量。在评价综合干预效果时，需要采用多种评价指标和方法，全面、客观地评估干预措施的有效性和安全性。未来，还需要进一步深入研究PSD的发病机制，探索更加有效的综合干预模式，为脑卒中患者的康复和心理健康提供更好的保障。

参考文献：

[1]盛业东，李李琦，陈家豪，等.脓毒症肠功能障碍的机制及中医药干预研究进展[J].中国中西医结合急救杂志， 2024， 31（1）：106-111.