论医疗领域档案管理的现状与改进措施

一、引言

医疗档案是医疗机构在医疗过程中形成的能够反映各项医疗工作的记录性文件材料的总和，包括病案、医疗技术材料、科研材料等，做好医疗档案的管理工作，能有效提升医院的服务质量和临床研究能力，确保医疗纠纷的公正处理及医院管理决策的精准度。而在当前医疗行业飞速发展的过程中，对档案管理工作提出了更高的要求，但是当前其存有许多不足，存在很多亟需处理的问题。

二、医疗行业档案管理的现状

1. 档案类型与载体多样化

信息化的现代医疗档案主要包括纸质档案（纸质病历）与非纸质档案（电子病历、报告检验、影像胶片、病理切片、医疗设备信息）等，而其中主要是由于近年来医疗信息化的广泛运用，导致医疗电子档案所占比例越来越多，但是由于每个公司所开发出来的HIS、PACS 生成数据不一，使得不同医院之间的医疗数据交换需经过多次数据转化，易产生数据错误，同时由于疾病分类以及药品名称等不同标准的编码不统一，在科学研究实验中存在分析数据与提取数据不统一现象。由于部分医院存在技术设备有限，对于相关档案的保存，只采用光盘、磁带等易损坏材料，存有丢失档案的风险等。

2. 管理模式呈现双轨制特征

随着电子信息技术在各行各业的迅速发展适用，当前多数医疗机构针对档案管理采用“纸质 + 电子”双轨并行模式。[1] 其一是对于法律要求纸质永久保存的档案管理方式，但纸版所占空间较大，查找时间相对较长；另一部分是通过电子存储方便于传播管理的，但电子储存对于文件本身的兼容性差，版本信息混乱等。因此，当下“纸电”两个并行制方式兼顾了两者的优势，在医院档案管理过程中，却无法从根本上形成能够有效便捷的档案管理模式。

3. 法规体系逐步完善但执行不足

在法制进程持续推进的大背景下，档案管理的严格程度与日俱增。《医疗机构病历管理规定》《电子病历应用管理规范》等一系列法规，不仅清晰界定了档案管理的责任主体，还对各类档案的保存年限作出明确要求，旨在保障医疗档案的完整性、规范性与可追溯性。

然而，部分基层医疗机构在落实相关条例时却大打折扣。一些医院对档案管理的重视程度严重不足，不仅没有安排专业人员负责，也未投入必要资源完善管理设施。这致使医疗档案在调取时困难重重，无法及时充分地提供给有需要的人员，甚至还出现档案被随意毁损的情况。据调查统计，约 30% 的二级医院未设置标准的档案分类体系，管理混乱无序。这种状况在发生医患纠纷时危害尽显，医疗机构因缺乏规范管理的档案，难以完成有效举证，不仅损害了自身的合法权益，也影响了医患关系的和谐稳定，阻碍了医疗行业的健康发展。

三、当前存在的主要问题

1. 档案管理者理念落后

在部分医疗机构中，由于档案管理者理念落后，领导没有给予档案管理工作足够的重视，更将医院诸多工作重心都放在了服务保障、科学技术研发、教育培训领域，只注重其医疗服务以及医疗技术的提升，很少从战略角度考虑档案管理对于医院的重要意义和作用，所以导致档案管理部门的人事、财务、办公条件等软硬件长期处于不足状态：一方面，缺乏一定的档案保管人员配置，甚至是档案管理人员兼任其他工作岗位，不能全力以赴做好档案管理工作；另一方面，在档案库房建设上显得相对落后，库房狭小，缺乏基本的档案温控、安保系统，存在“档案成捆堆放、杂乱无章”的情形，直接降低了档案的寿命和利用周期，同时，也存在档案调用“一抽就乱”的局面，大量的档案信息资源不能得到有效盘活，从而严重影响和拖累医院科学化、精细化管理和服务以及医疗事业的可持续性发展。

2. 档案管理信息化程度低

虽然信息技术已经广泛应用于医院各个医疗服务环节，但是医疗档案管理的信息化进度缓慢。大部分医疗单位采用“医疗纸质档案为大，电子医疗档案为小”的管理模式对医疗档案进行管理和使用，医疗档案中的电子档案的使用率不高，规范化、专业化程度较低；一些医疗单位虽然实现了电子档案系统的使用，但是又存在数据填写不规范、数据格式不规范、数据缺少等诸多问题。例如，不同科室的病历记录采用各自独立的模板和编码体系，导致患者诊疗信息碎片化严重，在跨科室数据整合与检索时，常出现信息断层或匹配错误，极大影响了档案的利用效率。[2] 同时，现存档案管理系统功能局限明显，仅能实现基础的存储与查询操作，难以满足医疗业务的多样化需求。这些系统往往与医院的医疗信息系统（HIS）、财务管理系统（FMS）等核心业务平台缺乏有效衔接，形成数据孤岛，无法实现诊疗数据、科研数据与档案数据的实时交互与协同应用。

3. 从业人员素质不高

当前医疗行业档案管理人员专业素质参差不齐，主要存在以下原因：

其一，部分医疗档案管理人员并未系统学习过专业档案管理的基本知识和技能。他们大多是从其他岗位转岗而来，对档案管理相关的法律法规、政策制度、管理流程的了解仅停留在表面，缺乏深入认知。在实际工作中，面对复杂多变的档案管理需求，常常感到力不从心。

其二，档案管理工作内容较为机械，相对枯燥，每日重复着档案的整理、分类、归档等工作，缺乏挑战性与创新性。而且，该岗位待遇普遍不高，与一些技术岗位相比，薪资差距明显，这使得许多高素质专业人才望而却步，难以吸引和留住他们。

其三，一些档案管理人员对新技术、新方法的接受能力较弱。在信息化时代，档案管理正向数字化、智能化转型，但许多人员缺乏相关的技术知识和操作经验，例如在数字化档案的处理和管理方面，进展缓慢，极大地影响了档案管理工作的效率和质量。

4. 医患信息安全风险

医疗档案涉及患者的个人隐私和商业秘密（患者的诊断信息、治疗信息以及个人信息等），这些信息对于患者而言，犹如个人隐私的“保险箱”，一旦泄露，就如同将患者的隐私暴露在众目睽睽之下。患者的诊断结果、治疗方案等属于高度敏感内容，若被不法分子获取，可能被用于非法交易、诈骗等恶劣行径，极大地伤害患者利益，让患者陷入身心双重痛苦之中。同时，对于医疗机构来说，档案信息泄露或篡改也将带来严重的法律责任与社会声誉损失，患者可能因信息受损而将医疗机构告上法庭，使其面临巨额赔偿和法律制裁，而社会舆论的谴责更会让医疗机构陷入信任危机。

目前，一些医疗机构档案安全管理较为薄弱，档案信息的安全保障机制没有得到健全。档案存储设备的加密防护不足，如同家门未上锁；档案网络访问权限控制不严，让黑客和恶意软件有了可乘之机，还可能遭受病毒文件的感染，同时档案信息借阅及复制环节也存在诸多风险，随时可能引发信息泄露的“蝴蝶效应”。

四、医疗行业档案管理的改进措施

1. 强化管理者管理意识

医疗机构管理者应充分认知档案管理的战略价值，将其纳入医院整体发展规划，强化组织领导和统筹协调。[3] 多形式开展员工档案管理业务宣传，营造全体员工档案管理配合氛围“群策群力”。做法如下：建立档案管理部门，制定工作责任制度，采用基于责任人员的职责控制方式(RBAC)，根据不同岗位确定档案调阅控制对象（如不许护士调阅其他科室病历）。开通手机短信动态口令和指纹、面部图像识别技术，档案口令登陆保护措施，降低黑客攻击等导致的意外泄漏风险至原来的一半（依据《医疗信息安全白皮书2023》）。制定档案管理部门、医师及其他员工相关考核与工作质量评定机制，考核指标将归档率、调阅处理速度等指标纳入科室与其他员工考核体系中，并规定发生档案意外泄漏事件可追究责任者相应责任。

2. 推进医疗档案信息化建设

加大对档案信息化建设的投入，例如引进国际领先的档案管理软件（如OpenText 系列）与硬件设备（如智能存储阵列），构建具备OCR 文字识别、自然语言处理能力的第四代档案管理系统，建立完善的档案管理信息系统，从而实现档案的数字化采集、存储、管理和利用，提高档案管理的效率和质量。[4] 规范电子档案数据填写和数据结构，确保档案信息的完善性、正确性和统一性。同时，加强档案管理信息系统与本院其他业务系统的对接，使彼此之间实时共享数据、互通互联，改变目前的闭门建设档案系统导致的孤立状态。如强制推广HL7、DICOM 等国际标准，建设全国统一的疾病分类/ 手术操作编码库，将档案管理系统与医疗信息系统相衔接，即医师在病历诊疗过程中产生的相关病历信息可以在其工作完成后的第一时间保存到档案管理系统中，降低了人工录入工作量和错误率，同时也便于查阅、利用。

3. 提升从业人员素质

加强档案管理人员的培训和教育是提升医疗档案管理水平的关键举措。一方面，要定期组织开展档案管理业务知识和技能培训，精心规划培训内容，涵盖档案的收集、整理、保管、利用等全流程，邀请业内资深专家进行授课和指导。通过理论讲解与实际操作相结合的方式，让档案管理人员在实践中巩固所学知识，持续提升专业素养和业务水平。

另一方面，鼓励档案管理人员积极参加继续教育和学术交流活动。为他们提供必要的资金支持和时间保障，使其能够及时了解档案管理领域的最新发展动态和技术方法，如数字化档案管理、大数据分析应用等，拓宽视野，更新观念，将先进理念和技术融入日常工作中。

同时，积极引进具有相关专业技术背景的高层次、高素质档案管理人才，充实档案管理队伍力量。此外，还需健全档案管理人才培养机制，改善档案管理人才待遇和晋升空间，制定合理的薪酬体系和晋升标准，增强档案管理人才工作主动性与创造性，激发他们为医疗档案管理事业贡献力量的热情。

4. 加强医患信息安全管理

制定完善的档案信息安全保障体系，通过采用访问控制、数据加密传送、备份恢复等技术，保证档案信息安全和保密。将存储档案的计算机进行加密，并对用户权限进行严格的管理设置，只有经过批准的人员才能够对档案信息接触并操作。对传送的档案数据进行加密处理，以避免被盗用、被篡改。定期对存档数据进行备份，并将备份好的数据存储到其他地方。加强档案借阅、复制等方面的管理，对档案的审批、档案登记进行严格的控制，详细记录档案借阅者的信息、借阅时间、借阅内容等，以备查询档案信息的来龙去脉，同时也要加强档案管理人员的信息安全教育，提高其信息安全管理意识，增强其面对突发事件时的应急处理能力。

五、结论

医疗卫生事业发展离不开医疗卫生行业档案管理，而现行医疗卫生机构档案管理工作中存在的管理意识弱化、档案信息化程度低、人员队伍素质不高、具有医患信息安全隐患等问题，需要医疗机构加以改进，采取强化档案管理意识、增强档案信息化建设、提升档案工作人员素质、重视档案工作安全等多项改进措施，推动卫生事业高质量发展，实现档案工作价值最大化，为医疗服务的质量和管理水平提升、医学科研工作和临床纠纷管理、医院工作管理决策的合理性提供支撑。在未来的发展中，随着信息技术的不断进步以及医疗行业改革的深入推进，医疗行业档案管理仍需不断创新和完善，以适应新的形势和需求。[5]

参考文献

[1] 马秀珍. 浅谈档案“ 双轨制” 管理在医药卫生行业的利用[J]. 办公室业务，2016,No.243(10):146+142.

[2] 李传莉 . 医院档案管理中 6S 法则的运用与提升策略 [J]. 办公室业务 ,2022,No.378(01):46- 47.

[3] 吴 艳 辉 . 档 案 管 理 工 作 如 何 在 医 疗 行 业 中 创 新 [J]. 兰 台 内外 ,2015,No.209(03):64.

[4] 朱莉 . 基于大数据的医院档案管理要点 [J]. 今日财富 ,2018(13):162.

[5] 骆 晓 娟 . 医 院 档 案 管 理 工 作 的 现 状 及 创 新 探 讨 [J]. 办 公 室 业务 ,2018,No.301(20):160.

作者简介：胡艺之（1993 年 10 月），女，汉族，人，本科，主要从事新闻宣传及档案管理工作。