多层螺旋CT 检查在食管癌术前TN 分期中的应用价值

食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，多发生于中老年人群，起病隐匿，常因吞咽困难就诊，往往已处于中晚期，不仅治疗难度大，且预后不理想。外科手术是首选的治疗方法，但手术切除率与病变的部位和病理分期密切相关，通常认为癌肿累及邻近重要脏器或存在远处转移是拒绝根治性手术切除的重要指征。内镜和食管钡餐造影检查可以检出食管癌，但只对食管腔内病变的评估具有重要价值，对病变的浸润深度、范围、与周边脏器关系及区域淋巴结转移、非区域淋巴结转移的观察能力不足。多层螺旋 CT（multi-slice spiral computed to-mography， MSCT）增强能够明确食管癌的浸润深度和淋巴结及远处脏器转移情况。本文选择经手术病理证实影像学资料完整的食管癌患者 46例，探讨MSCT 增强扫描在食管癌术前TN 分期中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2015 年 2 月～ 2021 年 3 月在我院胸外科手术病理证实的食管癌患者46 例，男性35 例，女性11 例，年龄 41～85 岁，平均 62.6 岁；46 例患者入院前均经组织病理学检查确诊后住院，并经 X 线食道钡餐和多层螺旋 CT 检查，入院 1～2 周内行食管癌根治术。

纳入标准： ① 均经活检确诊； ② 临床资料齐全； ③ 意识清晰，依从性好。排除标准： ① 术前有放、化疗治疗史； ② 合并其他系统恶性肿瘤；③ 二次手术者； ④ 合并其他脏器严重衰竭。

1.2 检查方法

采用美国 GE Bright-speed 多层螺旋 CT 扫描仪对患者进行检查。病人检查前禁食水 6～8 小时；扫描参数：管电压 120kV，管电流250-300mA ，螺距 1.375：1，准直 1.25mm×16 ；增强扫描：选用非离子型对比剂碘佛醇 80-100ml ，双筒高压注射器以 2.5-3.0ml/s 流率，动脉期 25～30s 、静脉期 70～90s 扫描。

1.3 观察内容

食管癌部位、范围及病变管壁的厚度；观察有无淋巴结及其远处脏器的转移。以上由 3 名具有丰富诊断经验的影像诊断医师对图像结果进行评估，意见不同时经讨论达到共识。

1.4 术前 CT 诊断分期

食管癌TN 分期标准[1]：T1 期，肿瘤浸润不超过黏膜下层；T2 期，肿瘤浸润达固有肌层；T3 期，肿瘤浸润至外膜；T4 期，肿瘤侵犯周围邻近结构。N0 期：无转移性区域淋巴结；N1 期：存在转移性区域淋巴结。

1.5 统计学分析

采用 SPSS19.0 软件包，对食管癌 T 分期管壁厚度差异用方差分析检验；对术前 CT 分期与手术病理分期结果，采用 Kappa 值进行一致性检验。以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术病理结果

46 例患者中，鳞癌44 例，腺鳞癌1 例，小细胞癌1 例。病理分型：隆起型 12 例，溃疡型 32 例，髓质型 2 例。26 例伴有淋巴结转移。术后病理 T 分期：T1 期 4 例，T2 期 10 例，T3 期 31 例，T4 期 1 例。术后病理 N 分期：N0 期 20 例，N1 期 26 例。

2.2 CT 观察结果及分析

46 例患者 CT 术前均明确检出食管癌病变，结合三维重建 MPR 确定病变累及长度，其范围为 2.0-12.0cm ， <3cm 有 5 例， 3-5cm 有 30 例，6-12cm 有 11 例。

2.2.1 CT-T 分期结果及分析

46 例患者均有不同程度食管壁增厚，厚度为 6.4-32.6mm 。其中 4例 T1 期壁厚 6.4-10.5mm ；10 例 T2 期壁厚 8.9-13.1mm；31 例 T3 期壁厚 9.3-32.6mm 。单因素方差分析食管癌 T1、T2、T3 期病灶管壁厚度之间存在统计学差异（F 值 =10.662 ，P=0.000），但 T1 与 T2 之间差异无显著性意义（ P>0.05 ），T1 和T2 与T3 之间的差异有显著性意义（P＜ 0.05）。依据病灶管壁厚度 T 分期：T1 期 2 例；T2 期 10 例；T3 期33 例；T4 期 1 例。

2.2.2 CT-N 分期结果及分析

术前CT 诊断25 例患者有区域淋巴结转移，检出淋巴结共43 枚，其中 8 枚短径 <8mm （ 18.6% ），20 枚 ⩾10mm （ 46.5% ），增强后 9枚呈均匀强化，多数为不均匀强化，其中 17 枚呈环形强化，中央坏死区无强化。对照手术病理结果分析，N0 期 21 例，其中 7 例假阴性；N1 期25 例，其中6 例假阳性。

2.3 食管癌CT-TN 分期与术后病理分期结果比较

食管癌 CT 术前 T 分期与病理结果对照（表 1），T 分期总的准确性为 82.6% ，Kappa=0.626；食管癌CT术前N分期与病理结果对照（表2），对 N 分期诊断的敏感性 73.1% 、特异性 70.0% 、准确性为 71.7% 、阳性预测值 76.0% 、阴性预测值 66.7% ，Kappa=0.428；CT 术前 T、N 分期与病理结果比较一致性检验，Kappa 值在0.4-0.75 范围内，表明中度一致性。

表1 食管癌CT 术前 T 分期与术后病理对照分析（ n=46 ）

注：Kappa=0.626，P=0.000

表2 食管癌 CT 术前N 分期与术后病理对照分析（ n=46 ）

注：Kappa=0.428，P=0.004

3 讨论

食管癌为鳞状上皮癌居多，食管中段是其好发部位，我国是食管癌高发国家 [2]。食管无浆膜层且周围结缔组织疏松、淋巴系统丰富，癌肿容易向周围组织侵犯 [3]。有研究指出，T1、T2 期食管癌可通过根治性手术治疗，远期预后较好；而 T3、T4 期食管癌常需先进行辅助化疗对肿瘤进行降级后，达到可切除标准，以进行手术治疗 [4]。故术前利用影像学评估食管癌分期对于临床治疗决策有着重要的指导意义。MSCT 可发现食管癌与周围正常组织的密度、强化程度差异，从而辨别肿瘤本身与纵隔其他正常结构，再结合其三维重建技术，多方位的显示病灶与周边结构关系，进而判读肿瘤的 T 分期。MSCT 还能更好地观察淋巴结大小、形态、强化等，从而评估转移性区域淋巴结的N 分期[5]。MSCT 同时兼具实用性、无创性、经济性的特点，得到临床的广泛认可。本研究仅对MSCT 增强扫描在食管癌术前TN 分期中的价值进行探讨。

3.1 MSCT 在食管癌 T 分期中的价值

正常食管壁的厚度约 3mm ，当管壁厚度超过 5mm 被认为异常。一般认为T1 和T2 期肿瘤食管壁厚度约 5-15mm ，T3 期厚度 >15mm ，T4 期肿瘤病变侵犯邻近的纵隔组织和脏器。分析本组病例 T1 期肿瘤食管壁厚度约 5-10mm ，T2 期厚度约 10-15mm ，绝大多数T3 期厚度>15mm ，与文献结果类似 [6]，但 T1 与 T2 期之间差异无统计学意义（ P>0.05 ），T1、T2 与 T3 期之间的食管壁厚度存在显著的差异，具有统计学意义（ P<0.05 ）。本组病例增强 CT 食管癌术前 T 分期准确性为 82.6% ，与术后病理分期结果有较好的一致性（Kappa=0.626，P<0.05 ）。文献报道 ^[3，7-8]CT 增强对食管癌 T 分期总的准确性为 70.5-90.2% ，卢万里等 ^[7] 的研究显示早期食管癌（T1、T2）分期的准确性为50.0-58.3% ，而中晚期（T3、T4）分期的准确性为 76.2-85.7% ，本组研究结果与文献报道基本一致。本组资料显示病灶管壁厚度并不能准确反映浸润深度，有 4 例 T2 高估为 T3 期，考虑与肿瘤周围炎症反应致使食管壁增厚有关，但对于肿瘤侵犯至外膜层的 T3 期诊断价值较大（准确性 93.5% ）。

3.2 MSCT 增强扫描对食管癌N 分期诊断价值

CT 诊断淋巴结转移主要取决于淋巴结的大小、强化特点，因此CT 检出转移淋巴结的灵敏性和特异性与定义肿大淋巴结大小的标准有关。闫圆圆等 [9] 研究发现，如果诊断食管癌淋巴结转移的标准是短径 >10mm ，其诊断淋巴结转移的敏感性较低仅为 53.8% 。本组研究以区域淋巴结短径 ⩾8mm 作为淋巴结转移的诊断标准，其敏感性为73.1% 、特异性为 70.0% 、准确性为 71.7% ，CT 分期与病理分期结果为中度一致性（Kappa=0.428）。本组病例依据淋巴结大小、增强特点进行 CT 术前 N 分期，出现 6 例假阳性和 7 例假阴性。假阳性肿大淋巴结大多数位于隆突下，术后病理为反应性增生和肉芽组织；假阴性患者术后病理皆为 T3 期，其病灶已经累及食管外膜，可能是癌旁转移淋巴结被病灶包绕。陈锦垣等 ^[10] 研究发现，一些正常大小的淋巴结可以存在微转移灶，CT 是无法发现的，出现假阴性；另外，一些良性肿大淋巴结在增强时可出现假阳性。

MSCT 增强结合三维重建对食管癌不仅可以准确地显示病灶的大小、部位和范围，且能够准确的评价肿瘤病变的浸润、外侵程度及淋巴结、远处转移情况，对食管癌术前 TN 分期具有较高的准确性，能为手术方案的制定提供可靠依据。

参考文献：

[1] 刘庆轲 ， 蒋烈夫 ， 任统伟 ， 等 .MSCT 对食管癌患者术前临床分期诊断及复发预测的价值分析 [J]. 实用癌症杂志 ，2024，39（05）：800-802，808.

[2] 王建成 ， 庞金荣 . 多层螺旋 CT 对食管癌患者术前分期诊断及预后的评估价值研究 [J]. 影像研究与医学应用 ，2022，6（15）：107-109.

[3] 袁玉红 ， 张艳 . 多层螺旋 CT 增强扫描在胸中段食管癌患者术前分期及手术入路选择中的应用价值观察 [J]. 中国 CT 和 MRI 杂志 ，2021，19（10）：76-78.

[4] 刘晓妮 ， 贺利霞 ， 蒋洁 .EUS 联合 PET-CT 检查对食管癌术前T､N 分期诊断的临床价值 [J]. 中国 CT 和 MRI 杂志 ，2018，16（12）：78-80.

[5] 邵世虎 ， 曾小松 ， 夏宏林 ， 等 . 多层螺旋 CT 在进展期胃癌术前TNM 分期中的应用价值 [J]. 安徽医药 ，2018，22（05）：921-923.

[6] 郝俊飞 ， 黎娅 ， 吴绍全 ， 等 . 多层螺旋 CT、磁共振成像对食管癌 T 分期的评估研究 [J]. 实用医院临床杂志 ，2022，19（06）：116-118.

[7] 卢万里 ， 黄壮士 . 增强 CT 在食管癌术前分期及切除可行性的价值 [J]. 中国 CT 和 MRI 杂志 ，2017，15（07）：85-87.

[8] 郑国良 ， 黎家驹 ， 向国卿 ， 等 . 超声内镜和多层螺旋 CT 在Siewert Ⅱ和Ⅲ型食管胃结合部腺癌术前 TN 分期中的临床应用价值 . 中华肿瘤杂志 ，2018，40（3）：191-195.

[9] 闫圆圆 ， 黄勇 .CT 及 18F-FDGPET/CT 诊断食管癌术前淋巴结转移及 N 分期对比研究 [J]. 中国医学影像学杂志 ，2012，20（02）：153-156.

[10] 陈锦垣 ， 陈世稳 ， 黄仕强 ， 等 . 食管癌的螺旋 CT 诊断和术前分期价值 [J]. 中国实用医药 ，2011，6（14）：62-63.