慢性病管理项目实施成效及问题分析

1 研究背景及目的

国家基本公共卫生项目是由城乡基层医疗卫生机构向全体居民免费提供的公益性公共卫生干预服务，包括针对所有居民的城乡居民健康档案管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务、卫生计生监督协管服务、健康教育及健康素养促进活动；针对特殊人群如儿童人群的预防接种、0-6岁儿童健康管理；针对孕产妇人群的孕产妇健康管理；针对老年人的老年人健康管理以及中医药健康管理；还有针对特殊人群的慢性病患者（高血压、糖尿病）健康管理、严重精神障碍患者管理以及结核病患者健康管理。且具有覆盖面广、受益人群多等特点。项目实施以来，在云城区各级医疗卫生单位的不懈努力下取得了一定成效，但是在工作中也存在一些问题，需采取措施予以改进，现调取云城区云城街社区卫生服务中心2024 年上半年国家基本公共卫生服务慢性病管理项目实施现况数据进行绩效评价结果分析，旨在为下半年改进绩效、提升工作效率提供理论依据。

2 材料与方法

2.1 研究对象

选取2024 年1 月1 日至2024 年6 月30 日期间在云城区云城街社区卫生服务中心接受过国家基本公共卫生项目体检服务且能在广东省基层医疗卫生信息系统查询到完整电子健康档案和完整体检记录的高血压患者与糖尿病患者。

2.2 研究方法

（1）系统查询：现场核查广东省基层医疗卫生信息系统在管的高血压患者以及糖尿病患者总人数并查询当年体检记录或随访记录。（2）电话调查：根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》理论规范指导，制定专用的慢性病患者健康管理电话核查问卷，并在患者知情同意基础上进行电话调查，调查内容包括个人基本信息、是否被管理、最近一次体检或随访情况等，并将访谈结果与公卫系统档案记录相比对，判断档案真实性、准确性。并以此计算真实档案系数并对机构实际在管慢性病患者人数进行校正。（3）档案核查：在档案准确的基础上，结合患者公卫系统的体检记录、随访记录等信息以及电话调查的访谈结果判断慢性病患者健康管理服务的规范性。

3 结果

3.1 研究对象基本人口学特征

经数据核实，在2024 年1 月1 日至2024 年6 月30 日期间在管高血压患者6805 人，在管糖尿病患者2835 人。

其中共纳入已体检高血压患者 2586 人，其中男性 1009 人，占 39% ；女性 1577 人，占 61‰ 。35 岁-60 岁人群 323 人，占 12.5% ，60-65 岁人群447 人，占 17.3% ，65 岁及以上人群1816 人，占 70.2% ；

共纳入已体检糖尿病患者1117 人，其中男性421 人，占 37.6% ，女性696 人，占 62.4‰ 。35 岁-60 岁人群 157 人，占 14.1% ，60-65 岁人群 228人，占 20.4% ，65 岁及以上人群732 人，占 65.5‰ 。

3.2 研究对象接受管理情况

经系统数据核实，2024 年1 月1 日至2024 年6 月30 日期间体检的慢性病患者中，接受规范管理的高血压患者共2425 人，占 94% ，未接受规范管理的高血压患者共153 人，占 6% ；接受规范管理的糖尿病患者共613 人，占 54.9% ，未接受规范管理的糖尿病患者共501 人，占 44.9%

4 讨论

慢性病患者管理现状研究

本研究结果显示，2024 年1 月1 日至2024 年6 月30 日期间在云浮市云城区云城街社区卫生服务中心已接受健康体检的慢性病患者中，高血压患者的血压控制率为 40.22% ，血糖控制率为 75.78% ；糖尿病患者的血压控制率为 54.97% ，血糖控制率为 32.59% ；高血压患者规范管理组的左臂收缩压、右臂收缩压、右臂舒张压、血压控制率（140mmHg，142mmHg，78mmHg，41.4% ）均好于未规范管理组（ 150mmHg ，152mmHg，80mmHg， 19.61% ），差异均存在统计学意义（ P<0.05 ）。糖尿病患者规范管理组的左臂舒张压、右臂舒张压（72mmHg， 72mmHg ）均好于未规范管理组（74mmHg，76mmHg ），规范管理组的空腹血糖、血糖控制率（ 7.94mmol/L ， 28.71% ）均较未规范管理组（ 7.64mmol/L ， 36.93% ）差，差异均存在统计学意义（ P<0.05 ）。在调整了性别、年龄、规范管理时间等因素后，高血压患者规范管理与血压控制情况间存在统计学关联（ OR=1.647,95^∘/oCl ：1.226-2.211），两者间存在正向关联。

本次研究高血压患者的血压控制率为 40.22% ，糖尿病患者的血糖控制率为 32.59‰ 。明显较系统中随访服务统计（见附录 1、附录 2）的高血压患者最近一次血压控制率（ 98.82% ）与糖尿病患者最近一次血糖控制率（ 98.08% ）要低，高血压患者体检血压控制率及糖尿病患者体检空腹血糖控制率均未达到要求（ 60% ）。这提示大多数在云城街辖区内慢性病患者血压及空腹血糖控制情况普遍较差。可能原因有：（1）部分患者服药依从性较差，存在不规律服药或自行停药的情况。（2）部分患者饮食习惯与运动习惯较差，当地饮食习惯较重口味，部分高血压患者饮食未严格控油控盐；部分糖尿病患者未严格执行糖尿病饮食，平时饮食不重视限糖，未能准确区分高糖分的食物。（3）部分患者存在体检不配合的情况，部分患者在测量血压前常不配合静息一定时间，导致初测血压偏高情况的出现，部分糖尿病患者面访前未空腹，导致无法测量空腹血糖值。（4）辖区内慢性病居民文化程度较低，对健康教育的接受程度较低，且常受网上的虚假信息欺骗服用成分不清的“ 药酒” 、“ 补剂” 或“ 偏方” 来取代相应的慢性病药物治疗，导致患者无法有效及时地控制血压或血糖，延误了病情的遏制。（5）平时随访面访录入工作的不全面不规范，在本次研究的数据清洗环节，发现了许多血压值或空腹血糖值错误输入、延期录入等情况，导致系统判断该次随访不规范或本次随访血压或空腹血糖情况不达标。如本研究中糖尿病患者规范管理组的空腹血糖、血糖控制率（ 7.94mmol/L ， 28.71% ）均较未规范管理组（ 7.64mmol/L ， 36.93% ）差，究其原因就是因为第二季度存在许多未及时录入的追加随访以及第二季度时间内有第一季度的空腹血糖控制不满意的追加随访，但遗漏录入本季度的随访等情况。

本研究仅探讨了本辖区接受云浮市云城区云城街社区卫生服务中心体检服务的慢性病居民中接受规范管理与否与血压和空腹血糖控制情况的相关关系。由于系统信息检索导出功能的限制，无法进一步探讨生活习惯、饮食习惯、是否吸烟饮酒、盐摄入量、油摄入量以及服药依从性等因素的影响，统计学分析上难以充分排除混杂因素对于研究结果的影响，并且无法研究知识知晓率、生活方式指导、医疗服务接受情况（健康教育、教导糖尿病患者自查足背动脉）等结局，也无法探索慢性病患者管理效果的结局以及影响因素。在进行电话调查时，由于本地区老人家普遍学历较低，对部分医疗名词不理解不熟悉，且难以避免回忆偏倚，对已接受的体检项目遗忘甚至否认接受过体检。

5 结论

本研究结果显示，云城区高血压患者的规范管理与其血压控制情况存在一定的正向关联。我中心应继续加强慢性病患者健康管理的规范性，加强相应项目负责人以及体检中心医务人员的培训，重点加强对慢性病患者的健康生活方式指导等知识宣教，同时探讨高效的健康档案录入与质控方案，进一步加强本项目的有效推行。