重症患者“保命管”护理指南：深静脉置管的注意事项

一、引言

在重症医学领域，深静脉置管犹如重症患者的“生命线”，对于及时给药、补液、监测中心静脉压等起着至关重要的作用。然而，这条“保命管”也存在着诸多风险，若护理不当，可能引发严重的并发症，威胁患者生命安全。因此，掌握深静脉置管的注意事项，对于保障重症患者的治疗效果和预后有着不可忽视的意义。

二、深静脉置管概述

深静脉置管是将导管经皮穿刺插入中心静脉，如颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉等。它能够快速建立稳定的静脉通道，便于各种抢救药物和液体的输注，同时可准确监测中心静脉压，为评估患者的循环功能提供重要依据。

三、置管前准备

1.患者评估

全面评估患者的病情、意识状态、凝血功能等。凝血功能差的患者可能增加穿刺部位出血的风险，需谨慎操作或采取相应措施纠正凝血异常。

·了解患者的合作程度，向患者及家属解释置管的目的、方法、过程及可能出现的并发症，取得其理解与配合，以减少患者的紧张情绪，提高置管成功率。

2.物品准备

·严格选择合适型号的深静脉导管，根据患者的年龄、病情及置管部位等因素综合考虑。

·准备穿刺包、局部麻醉药、无菌手套、注射器、生理盐水、肝素盐水等常规物品，确保物品齐全且性能良好。

·检查导管的完整性，确保导管无破损、堵塞等情况。

3.穿刺部位选择

·颈内静脉：解剖位置相对固定，易于穿刺，距离心脏较近，血流量大，能迅速输注大量液体，且不易出现血栓形成等并发症。但穿刺时易损伤颈动脉，有发生气胸、血胸等风险，适用于紧急抢救、短期置管及需快速补液的患者。

·锁骨下静脉：管径粗，血流量丰富，不易发生血栓，便于长期置管。但穿刺难度较大，易发生气胸、血胸、臂丛神经损伤等并发症，对于有肺部疾病或胸廓畸形的患者应谨慎选择。

·股静脉：穿刺操作简单，成功率高，适用于不能平卧或不合作的患者。但该部位易受污染，下肢活动可能导致导管移位，且易发生深静脉血栓形成，一般不作为长期置管的首选部位。

四、置管过程中的注意事项

4.严格无菌操作

·操作人员应严格遵守无菌原则，戴无菌手套、口罩、帽子，穿无菌手术衣。

·穿刺部位皮肤严格消毒，铺无菌巾，防止感染。消毒范围应直径大于 15cm，消毒后待皮肤干燥再进行穿刺。

5.穿刺技术要点

·熟练掌握穿刺方法，穿刺时动作要轻柔、准确，避免反复穿刺造成血管损伤。

·穿刺过程中密切观察患者的反应，如有不适或异常，应立即停止操作并采取相应措施。

·确认导管进入静脉后，应妥善固定，避免导管在血管内打折、扭曲。

6.回血确认

·穿刺成功后，回抽可见暗红色血液，确认导管在静脉内。回抽不畅时，可调整导管位置或用注射器轻轻挤压导管，若仍无回血，应考虑导管位置不当或堵塞，需重新调整或更换导管。

7.防止空气栓塞

·在连接输液装置、更换肝素帽或冲洗导管等操作时，要严格遵守操作规程，防止空气进入血管。

·输液管道保持密闭，及时更换液体，避免液体输空。

五、置管后的护理

8.导管固定与维护

·妥善固定导管，用缝线或专用的固定装置将导管固定在皮肤上，防止导管移位。

·定期更换穿刺部位的敷料，一般每周更换 1 - 2 次，如有渗血、渗液等情况应及时更换。

·保持局部清洁干燥，避免敷料潮湿，防止细菌滋生。

9.导管护理

·定期用肝素盐水封管，防止导管堵塞。封管时应采用正压封管法，即先将注射器内的肝素盐水推注完毕，然后边推注边退针，使导管内充满肝素盐水，形成正压，防止血液回流堵塞导管。

·避免使用有配伍禁忌的药物，防止药物沉淀在导管内。在输注多种药物时，应注意药物之间的相互作用，合理安排输液顺序，每两种药物之间用生理盐水冲管。

·观察导管有无回血、堵塞、移位等情况。如发现导管堵塞，可尝试用尿激酶等溶栓药物进行溶栓处理，但应在医生指导下进行。

10.预防感染

·保持输液接头的清洁，定期更换输液接头，一般每周更换 1 - 2 次。

·严格遵守无菌操作原则进行各项护理操作，如输液、采血等。接触导管部位前后要洗手或戴无菌手套。

·观察患者有无发热、寒战、局部红肿疼痛等感染迹象，如有异常，应及时报告医生并进行处理。

11.患者活动与宣教

·告知患者置管侧肢体避免剧烈活动，防止导管移位或脱出。

·向患者及家属讲解深静脉置管的相关知识，包括注意事项、自我观察方法等，提高患者的自我护理能力。

六、并发症的观察与处理

12.感染

·表现：局部表现为穿刺部位红肿、疼痛、渗液，严重时可出现脓性分泌物；全身表现为发热、寒战、白细胞升高等。

·处理：局部加强换药，根据细菌培养结果选用敏感抗生素治疗。如怀疑导管相关感染，可考虑拔除导管，并将导管尖端送细菌培养。

13.血栓形成

·表现：置管侧肢体肿胀、疼痛、皮肤温度升高，严重时可出现活动受限。

·处理：对于疑似血栓形成的患者，应及时进行血管超声检查明确诊断。确诊后可给予抗凝治疗，如使用低分子肝素等，严重者可能需介入治疗或手术取栓。

14.空气栓塞

·表现：患者突然出现呼吸困难、发绀、胸痛、咳嗽等症状，严重时可导致休克甚至死亡。

·处理：立即让患者取左侧卧位并头低脚高，给予高流量吸氧，通知医生进行紧急处理。

15.导管堵塞

·表现：输液不畅或无法输液，回抽无回血。

·处理：可尝试用肝素盐水或尿激酶溶栓，如仍无法解决，应及时更换导管。

七、拔管注意事项

16.严格掌握拔管指征

·根据患者的病情及治疗需要，在不需要继续使用深静脉导管时及时拔管。

·一般在病情稳定、不再需要通过深静脉置管进行治疗时，可考虑拔管。

17.拔管操作规范

·拔管时要轻柔，避免强行拔管造成血管损伤。

·拔管后用无菌纱布按压穿刺部位 10 - 15 分钟，直至无出血为止。

·观察穿刺部位有无渗血、血肿等情况，如有异常及时处理。

八、结论

深静脉置管在重症患者的救治中发挥着关键作用，但同时也伴随着一系列风险。医护人员应熟练掌握深静脉置管的各个环节，包括置管前准备、置管过程、置管后护理以及并发症的观察与处理等注意事项，严格遵守操作规程，加强对患者的评估和监测，确保深静脉置管的安全与有效，为重症患者的康复提供有力保障。只有这样，才能让这条“保命管”真正成为重症患者生命的有力支撑。