温化痰饮在慢性咳嗽中的临床应用

【摘要】慢性咳嗽在临床上多见但治疗效果不佳，本文详细从病因病机，遍寻古籍，立论“温化痰饮”之治则，给出常用方药，望能给临床治疗提供理论依据。

【关键词】 慢性咳嗽；温化痰饮；病因病机

近些年来，西医理论制定关于慢性咳嗽诊治方案及标准，将咳嗽时间长短分为：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。慢性咳嗽时间>8周[l]，临床上通常将以咳嗽为唯一症状或主要症状、时间超过8周、 胸部X线检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽。从西医角度来看，慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异型哮喘（CVA）、胃－食管反流性咳嗽（GERC ）、鼻后滴流综合征（PNDs）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）等，这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%-95%[2]。现代医学基础研究显示，寒冷刺激会引起咳嗽反射的敏感性增高，在气道感觉神经元上皮上，有引起咳嗽的重要咳嗽感受器受体，可表达多种瞬时受体电位，引发咳嗽发病[3]。

现代医学对于慢性咳嗽的治疗包括对因治疗和对症治疗。对因治疗需要吸入糖皮质激素联合抗组胺药物，质子泵抑制剂联合胃动力药治疗等。对症治疗止咳药物为主[4]。虽然如此，仍然有些患者症状控制不理想或需要长期服药。中医对于咳嗽的认识渊远流长，有其独特的治疗方法和用药规律，积累了丰富的经验，治疗咳嗽，并非见咳止咳，而是辨证论治，治病求本，临床疗效卓越。

一、咳嗽的历代医家认识

中医历代对咳嗽的分类和所用名称甚多，如《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称。不明原因慢性咳嗽属中医学“内伤咳嗽”、"顽固性咳嗽"、“久咳＂、“久嗽”等范畴，更因其病程长，病因病机复杂。《河间六书·咳嗽》云：“寒、暑、燥、湿、风、火、六气，皆令人咳嗽＂；《素问·咳论》所云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”

咳嗽的发病，“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”[5]“此皆聚于胃，关于肺”。《灵枢·邪气藏腑病形》：“形寒寒饮则伤肺，以其两寒相感，中外皆伤，故气逆而上行”[5]。指出咳嗽的病因病机，一为外感寒邪从皮毛而入，皮毛为肺之合，邪由皮毛内传至于肺。二为胃中停聚寒饮，而经脉的循行上手太阴肺经起于中焦，故胃中寒饮食循肺脉上传至肺，和而伤肺，肺主宣降，宣降失常，上逆而咳。《备急千金要方》“寒则虚，虚则气逆咳。”[6]《景岳全书·杂症谟咳嗽》“外感之咳，无论四时，必皆因于寒邪，盖寒随时气入客肺中”、“治咳嗽但以辛温”[7]

二、慢性咳嗽的中医病因病机

肺为娇脏，娇弱而清虚，形寒饮冷易伤肺、寒饮寒痰易壅肺、肺寒久咳久喘又易伤心肾，故临床所见慢性咳喘其性属寒者多、属热者少，即“肺喜温而恶寒”。

现代生活方式的改变，人们崇尚简约，着装减少，以及制冷设备的广泛应用，为寒邪侵入人体提供了机会；常食反季蔬菜瓜果，又恣食生冷，寒邪可由胃循肺脉影响及肺；“形寒饮冷则伤肺”，寒邪侵袭，阳气损伤，脾阳虚弱，健运失司，又导致了痰饮的产生，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰浊蕴肺而加重咳嗽，本虚标实，使咳嗽迁延不愈。外感以后，抗生素的不恰当使用（抗生素属寒凉），静脉输液以及苦寒清热中药的广泛使用，损伤人体阳气，部分患者存在激素的滥用引起肾上腺皮质结构的退化和萎缩，相当于阳气的虚弱。慢性咳嗽中阳虚体质占绝大多数，导致咳嗽反复不愈的原因在于本虚标实，本虚为“阳虚”，包括肺阳虚、脾阳虚及肾阳虚，标实为“寒”、“痰饮”。若肾阳亏虚，阴寒内盛可导致阴盛格阳，上热下寒，阴火上浮，为虚火，为真寒假热证。

三、温化痰饮在慢性咳嗽中的应用

早在《素问·至真要大论》中就提出了“寒者热之”、“劳者温之”的治疗大法。后清代医家程钟龄在其著作《医学心悟》中提出了八法。其中论到温法说“温者，温其中也。脏受寒侵，必须温剂。”并指出“冬令伤寒，则温而散之。”又指出“医家有温热之温，有温存之温。”。

寒邪袭肺，肺失宣降：咳嗽，声音重浊，伴气急，咳痰质稀薄颜色白，伴有鼻塞，鼻流清涕，或见有头痛，或有肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等外感表证，舌质淡红、苔薄白、脉浮或浮紧[8]。治宜宣肺散寒、降逆止咳。以三拗汤合杏苏散加减。寒邪重者以麻黄附子细辛汤加入紫菀、款冬等止咳之品；表证不重，汗出者可以桂枝汤加厚朴杏子汤加减；大便不通者，加入瓜蒌子增强润肺通便之功；寒邪不重者，可以以止嗽散加减；如果恶寒身痛等表证不重，可以应用炙麻黄，增强宣肺平喘之用。

痰浊蕴肺、肺失宣降：咳声重浊，反复发作，痰多色白容易咳出，痰质粘腻或稠厚或清稀，常于早晨或进食后咳痰增多，胸部闷痛，恶心欲吐，形寒怕冷，口不渴，便溏，舌质淡红，苔白，苔质腻或滑，脉濡滑[8]。为湿痰壅肺，肺失宣降，予化湿健脾、宣降肺气之法，以二陈汤加紫苑、款冬加减。形寒怕冷者，可以予麻黄附子细辛汤，也可以加入干姜、细辛、五味子；气逆明显合三子养亲汤；痰粘难咳者，可以加入贝母、瓜蒌等。

肺脾阳虚、寒饮内停：咳嗽，痰少而粘或痰饮清稀，时自汗出，易感冒。气短，乏力，口不渴，形寒怕冷，面白少华，纳少，舌质淡胖，薄白苔，脉沉。为阳虚饮停，肺失宣降。予以温补阳气，化饮宣肺之法。以甘草干姜汤合四君子汤加减。气虚重者，加入黄芪、山药、黄精等；汗多者，可加入玉屏风散；手足不温者，可以加入四逆汤；饮停致眩晕者，以苓桂朮甘汤。

阳虚阴盛，阴火上浮：咳嗽、有痰、口干、汗多，乏力、怕冷，急躁，不寐，舌质暗红，边齿痕，苔白腻，脉沉弱或虚数。为真阳下虚，阴火上浮。治法温肾潜阳。以封髓丹加减。痰多而粘，加入浙贝母；纳少腹胀，加入木香；腰膝痠软，加入淫羊藿、菟丝子、仙灵脾。

参考文献：

[1]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则（试行）［S］.北京：中国医药科技出版社.2002：135-137

[2]徐庆鹰，牛术仙，杜忠海.调脾疏胆汤治疗慢性胆囊炎52例临床观察[J]. 河北中医，2011，33（1）： 45

[3]杨晓.中医药治疗寒冷诱发慢性咳嗽研究进展[J].社区医学杂志，2020；18（21）：1492-1496

[4]中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等.咳嗽基层诊疗指南（2018年）[J].中华全科医师杂志，2019，18（3）：207-219

[5]王洪图，内经.北京：人民卫生出版社，2011，第2版：405，406，645，567，667

[6]唐·孙思邈著，刘更生，张瑞贤点加校.备急千金方，北京：华夏出版社，1994年，第一版：239

[7]明·张介宾著，李继明等整理，景岳全书.北京：人民卫生出版社，2007，第1版：444，513，432

[8]张伯臾，中医内科学.上海，上海科学技术出版社，1985，第1版：61-62，68，44-45