医保档案与病历资料一体化管理的实践与成效分析

引言

在医疗体系与医保支付体系持续优化的现阶段，医保档案与病历资料，医院管理两大关键数据节点，患者参保信息、诊疗费用与结算明细由医保档案详实记录，病历资料全面反映了临床诊疗全貌，尽管两者在服务对象、数据来源及功能定位上显现出不同，彼此紧密勾连，传统分散化管理模式引发数据冗余、人工操作繁杂、信息流通不畅，对医保精细化管理构成不利影响，也对临床决策支持与患者体验构成不利影响。

医院逐步采用 HIS、EMR 及医保智能审核平台等系统，医院逐步形成医保档案与病历资料集中统一管理的软硬件及制度体系，推行一体化管理模式，非技术融合之单一体现，体现了医疗管理理念变革的实质，本文以问题导向，探讨当前管理中的症结，提出切实可行的解决途径，探讨实施成效，力求为全国一体化管理推广提供借鉴与参考依据。

一、医保档案与病历资料管理现状的问题剖析

1.1 系统割裂导致数据壁垒

目前多数医疗机构普遍采纳了由不同厂商所供应的医疗保险及病历记录系统，操作逻辑有分歧，接口标准不统一，数据结构不兼容，普遍显现信息封锁态势，医疗人员处理医疗保险事务期间，频繁涉及跨系统病历信息的检索，遭遇重复操作、信息延后、数据差错等困扰。医保科需对病患的诊断凭证进行审核，病历资料实时获取能力不足，须依托纸质档案或人工截图进行资料上传，极大地损害了结算的效率与精确性，患者资料在多个平台间重复输入，矛盾信息频现于病例追踪，妨碍后续病例追踪及医保审核过程[1]。

1.2 标准不一影响数据质量

医保与病历记录在语义标准、数据编码及记录细致度上显现显著分歧，医保档案聚焦于成本构成、项目归类、支付途径等管理层面，病历资料集中探讨诊断准则、治疗途径、用药情况等医学层面，规范一致性匮乏，医护人员在数据报告上呈现表述上的多样性，系统间病例数据呈现分歧，损害了医保审核的公正性，也降低了医疗数据研究的意义，若干医生在记录诊断时偏好使用简称，某些医生偏爱详尽表述，识别与匹配环节面临重重障碍，需实施大量人工核对与调整程序。

二、一体化管理的路径与实施策略

2.1 构建统一的数据平台

实施医疗保险档案与病历资料的融合，须先达成信息平台之整合，以 HIS 为焦点，整合电子病历、医保监管、费用清算、护理资讯等子功能群，打造综合性的数据中枢，力图实现架构、数据库、接口的统一性，实现信息传递的深度聚合，实施数据接口平台，实现系统间信息自动汇合，跨越院内“数据孤岛”藩篱，实现数据在统一平台上的采集、处理与调用，应着力接洽区域医保结算系统与国家医保信息平台，实现医保数据在医院与医保监管部门间的无缝对接与传输。

2.2 推行标准化编码体系

实现医疗保险与病历资料的有机结合，需依据数据规范起步，实施统一编码体系工程化，具体包括：全面采纳国家统一制定的疾病分类标准（如 ICD-10）、手术程序编码、药品标识编码及医疗保险目录分类准则，同步整合诊疗项目与临床路径规范，统一数据采集细致度与记录格式；实施电子病历结构化模板化，强制关键诊疗数据按规范字段录入，从根本层面提升数据一致性与质量，构建医保识别语汇库，构建病历与医保规则间的对应关联，确保智能审核、自动匹配与费用监管的稳固基础[2]。

2.3 构建安全可控的数据管理机制信息集中化趋势在一体化管理中显现，对数据安全提出更高要求医院须建立全面的信息安全治理架构，严格把控医保与病历信息的分级分类与授权访问权限，阻绝信息泄露与违规操作，采纳日志跟踪、数据加密传输、病毒防护与数据篡改防御等安全策略，维护信息在传输及存储阶段的安全保障，应实施“患者个人信息授权监管框架”，确保患者对个人数据应用边界的清晰化、自主化及可追溯，增强患者隐私保护层级，政策层面引导，激励医疗单位加入医保数据共享规范的制订团队，促成全国性信息管理体系的统一格局。

三、一体化管理成效分析与实践反思

3.1 提高临床效率与患者满意度

自医保病历整合管理实施后，医院就诊流程中实现了信息同步与自动引用，显著精简了患者资料往返提交及重复登记的程序，患者入院后相关诊疗、检查、用药等信息能实时录入并同步至医保审核系统，减少人工核对与手工填报环节，优化了诊疗流程的连贯性，广州某三甲医院统计资料反馈，自平台整合实施六个月之后，结算周期缩短至原期的58% ，满意度调查显示，“结算便捷性”评分从 85 分攀升至93 分。

3.2 优化医保监管与控费水平

医保部门依托一体化管理，实现病历资料的透明、实时、全面化，医保审核模式由“事后核算”过渡至“实时监管”，制定“病历、费用、医保”三者互动的关联模型，可自动筛查不合理用药、重复计费、服务超标现象，显著增强医保核对的效率与精确度，自实施统一平台，该市医保局，自动实施住院费用匹配性审核，骗保案件发生率降幅近六成，医院可依此实施数据驱动的精细化管理费用分析，强化成本治理与绩效评估水平[3]。

3.3 支撑医疗教学与科研创新

构建综合数据平台，临床科研、教学培训及医疗质量管理得以依托强大支撑体系，医者可借助统一信息平台，快速筛选特定疾病的全过程就诊记录及医保支付信息，增进临床路径改进与疗效效果分析能力；教学管理者可引入实际案例以强化实训教学实效，增强教学与实际应用的契合度；基于数据资源，质量管理单元可执行 DRG 评估、临床路径合规性审查及药品合理应用监控等职能，构建医院质量改进的数据支撑体系，科研创新依赖RWD 的大规模分析支撑。

医保档案与病历资料的一体化整合，非单纯技术手段的汇聚，实现了服务与管理理念的革命性飞跃，设立统一平台、规范数据指标并提升安全管理水平，医疗机构得以跨越信息孤岛，迈向互联互通，从人工管理走向智能监管，实现数据全流程协同升级。实证成效凸显，该模式大幅提高了医疗服务效能及患者满意度，大幅强化了医保监管及医院内部治理能力，对智慧医院发展及国家医疗保障治理现代化进程的推进具有关键作用，应拓展人工智能、大数据等前沿技术与一体化管理模式的融合维度，促进全诊疗流程及生命服务周期覆盖的医疗数据管理体系创新。

参考文献

[1] 张志青 . 数据时代医保档案的价值重塑与实现进路 [J]. 山西档案 ， 2025， （08）： 168-170.

[2] 赵奇泽 . 信息化背景下吉林省医保档案服务模式探究 [J]. 兰 台 世 界 ， 2025， （S1）： 182-184. DOI：10.16565/j.cnki.1006-7744.2025.S1.075.

[3] 刘畅 . 医保档案数字化管理研究 [J]. 黑龙江档案 ， 2025，（02）： 116-118.