乡村振兴背景下宜昌村卫生室及乡村医生发展的困境与对策研究

乡村医生处在我国县乡村三级医疗体系中的“网底”，在守护村民健康、维护乡村稳定，防止后脱贫时代因病返贫方面发挥着重要作用，是乡村振兴的重要支撑。本项目遵循“建基于原始数据”的原则。经调研发现，村卫生室和乡村医生在建设、发展中存在一些共同的适配性与可及性问题。现将调研基本情况作如下陈述：

一、宜昌市村卫生室及乡村医生发展情况的调研方法与经过

调研方法：本项目采取了田野调查、问卷调查、文献综述、个案访谈等方法，对村卫生室及乡村医生进行了实事求是的调查。田野调查与个案访谈主要走访了两个村卫生室，一个是枝江市问安镇关庙山村卫生室，一个是五峰县付家堰乡桥料村卫生室。本项目调查内容分为三个方面：分别是针对村卫生室的《宜昌市村卫生室达标情况调查问卷》调查，针对乡村医生（委培生群体）的《宜昌市乡村医生个人发展情况调查问卷》和《宜昌市村卫生室满意度调查问卷》，采取随机方式，将二维码投入到相关的村委会群及村民小组群。

二、调查结果分析

1. 宜昌市村卫生室满意度调查结果

针对村卫生室满意度的问卷共回收有效问卷 54 份。问卷采取了一些设计技巧。针对乡村医生的治疗水平是否满意的回答中，尽管是匿名的，由于农村“熟人社会”的文化习惯，一般回答满意实际上是不够满意，而只有非常满意才是真正的满意。而在这项满意度回答中只有 50% 的人非常满意。群众对医保药物目录存在重大质疑。而针对“您是否清楚村卫生室哪些药品或项目可以通过医保报销”的问题，只有 42% 的人知晓详情。针对“您对乡村医生的治疗水平是否满意？” 的回答非常满意占比 50% ；针对“乡村医生是否耐心询问你得病情并详细解释？”的回答非常满意占比55.5%；针对“乡村医生开的药是否有效？” 回答非常满意占比 55.5%；针对“您觉得村卫生室的常见医疗设备（如血压计、血糖仪）是否齐全？”非常满意占比 62.9%；回答“村卫生室的药品供应能欧满足常见病需求？”，满意率仅为48.1%；回答“您在村卫生室看病时，医保报销方便吗？”时，满意率 61.1%；在回答“你对医保报销的药品种类是否满意？”时，满意率 44.4%；被问到“您是否清楚村卫生室哪些药品或项目可以通过医保报销？”时，只有 42.5% 的人清楚。

2. 宜昌市村卫生室达标情况调查结果

针对宜昌市村卫生室达标情况的调查，共收到问卷 53 份。这个问卷的调查对象是乡村医生（不局限于委培生）。问卷共设计了 16 个问题。涉及村卫生室建筑面积、功能分区、人员配置、执业资格证、配备药品数量等情况。见表1

另外，在制约村卫生室发展的主要原因的分析中，乡村医生缺乏发展空间占比最高，为66.6%，其次是卫生室医疗设备及诊疗水平不足，占比 64.9% 。

乡村医生群体，包括了“大学生村医”委培生，也包括大量的中专毕业生。调查内容涉及到诊治能力、学历结构、执业资格、在编情况、薪资水平、住房情况、在岗培训、婚姻状况以及独立完成某项技术操作。具体情况见下表。

三、基于调研的宜昌市村卫生室及乡村医生发展中存在的困境特点分析

针对乡村医生满意度的调查显示，村卫生室无论在医疗设备、诊治水平、医保目录方面都与群众的需求存在比较大的差距。导致这种不太令人满意情况的原因很多。从本质上看，村卫生室及乡村医生的发展问题实际上是乡村医生在基层卫生服务网络中的适配性与可及性问题。

所谓适配性，就是根据农村居民健康的实际需求，在医疗设施设备、药物配给、医疗技术、村医诊治水平能力、医保目录供给方面的最佳适应与调配的平衡。所谓可及性就是乡村医生在有限的地理空间内通过适宜技术提供的及时有效服务。主要表现为以下四类冲突。

1.“地理—人口—服务半径—乡村医生密度”的适配性平衡

在偏远山区，由于服务半径超过三公里，农村老人出行不便，因此，这种村卫生室的配置不尽合理。“15 分钟医疗服务圈” ，可使常见病在村卫生室的首诊比例大大提高。有些人口多的村（超过2000 人）也只有一个村卫生室一个村医，充分暴露出在地理、人口、服务半径与乡村医生密度方面的供给不平衡。

2.“村民低支付意愿—高健康需求—医保目录”之间的调适冲突

新农合支付额度不足，地方财政又不足以贴补农村医疗庞大的支出，导致村民只愿意用最低的价格购买比较高规格的服务，这就形成了“村民低支付意愿—高健康需求—医保目录”之间的不平衡。

3. 市场竞争对自负盈亏的村卫生室提出了扩大自主定价权的合理诉求私人诊所与村卫生室私人药店之间的冲突。同一个制药厂生产的同一批次的同一种药物，农村医保目录的药物价格明显比私人药店高。这样，村民就直接去私人药店购买药物，这种状况制约自负盈亏的卫生室的发展。

4. 乡村医生面临的诸多困境

从调研结果看，学历、聘用制度、收入与保障问题是制约乡村医生发展的三大主要因素。这里有一定的结构性问题。一方面，高学历（本科及硕士）不愿意在更底层的农村，下不去；一方面，现有委培生的专科学历上不去（到县乡医院）。乡村医生晋升通道不畅。由于部分乡村医生没有编制，加上经济收入较低，大部分年轻的乡村医生在农村没有购买商品房又没有私房，缺乏基本保障，超过 的受访者出现离职的打算，使得乡村医生队伍缺乏稳定性。

在乡村医生面临的诸多困境中，乡村医生的诊治水平与能力成为各方关注的焦点。调查发现，村民对乡村医生的诊治水平认可度普遍不高。

四、宜昌市村卫生室及乡村医生发展的策略

注重制度保障与市场运作机制之间的协同性平衡。主要策略如下：

（一）以提升村卫生室的首诊率为为抓手形成协同、联动、共享的管理机制

村卫生室的首诊率与乡村医生的诊治水平与能力、医保政策保障、服务半径医疗资源、疾病程度有关。彻底解决乡村医生编制，提高医保目录药品报销种类，适当放开村卫生室在中医中草药、保健方面的定价权，村民委员会为村卫生室改善居住条件，促进村医真正“下得去，留得住，用得上” 。采取导师制，县医院—乡镇医院—村医三级结对帮扶，县医院医生作为乡镇医院医院的导师，乡镇医院医生作为村医的导致，形成一个团队，实行绩效管理，实行县乡村医疗资源共享。

（二）村卫生室及乡村医生的发展必须充分依据村民疾病谱的实际情况精准服务个村的疾病谱具有共性也有地方性。从调查得知，宜昌地区村民疾病谱排序可知，高血压、糖尿病、冠心病成为各地村民的首要疾病。这与大环境、大的饮食结构与饮食安全有一定关系。农村地区的感染与农村生产劳动有关。结石高发成为宜昌地区农村的高发病，这与饮用水的问题有关。应当从疾病谱出发，在药品配置、医疗资源、村医学历提升、培训全覆盖和扩大医保目录之间进行调适。应逐步全面解决乡村医生的编制问题和经济保障、住房保障问题，最大发挥乡村医生的作用，把大量的村民留滞在基层医院，减轻市级三甲医院的压力，降低村民医保支出。

宜昌市村卫生室及乡村医生发展涉及到民生大问题。由于目前乡村医生委培生年龄小，诊治水平与能力不足，编制问题制约发展空间，医保目录报销的药品种类等诸多原因导致村卫生室首诊率不高，群众满意度不高，短期内，这种状况难以得到逆转。

参考文献：

1. 乡村振兴背景下山东省乡村医生队伍建设现状分析 . 丁祥云，马永臻等 . 中国继续医学教育 . 2024 ，16 （21） .2. 乡村医生职业角色冲突及调适. 曹娟玲，刘文华等. 甘肃高师学报 . 2024 ，29（05）3. 乡村振兴视角下乡村医生队伍建设：发展历程与路径优化 . 赵晓芳 . 河北北方学院学报 （ 自然科学版 ） . 2024 ，40 （08）4. 扩招背景下乡村医生学历教育的培养模式实践 . 王苗，许有华等 . 继续医学教育 . 2024 ，38 （07）5. 湖南省乡村医生本土化培养过程中实行导师制的思考和探讨 . 何彬彬，周泽文等 . 卫生职业教育 . 2024 ，42 （15）

项目：宜昌市社科联课题“乡村振兴背景下宜昌村卫生室及乡村医生发展的困境与对策研究”（项目编号ysk25kt）研究成果。

作者简介：陈泽新，男，1967.4，湖北赤壁人，副教授，从事卫生职业研究。