老年高血压患者个体化降压治疗的循证医学进展

1. 引言

高血压作为全球范围内最常见的慢性疾病之一，在老年人群中的患病率尤为突出。随着人口老龄化的加剧，老年高血压患者的管理已成为心血管疾病防治的重要课题。传统的高血压管理多采用标准化的降压方案，然而老年患者的生理特点、合并疾病、药物代谢能力以及生活质量需求的显著差异性，使得" 一刀切" 的治疗模式难以满足临床需求。

个体化医疗理念的兴起标志着医学从传统经验性治疗向精准医疗的转变。在老年高血压管理中，个体化治疗不仅需要考虑血压控制的有效性，更要权衡治疗风险与获益的平衡。衰弱、多重用药、认知功能障碍等老年综合征的存在，进一步增加了治疗决策的复杂性。本综述旨在总结近年来老年高血压个体化降压治疗的循证医学进展，分析当前指南的更新要点，探讨影响治疗决策的关键因素，为临床实践提供指导。

2. 老年高血压的流行病学特点与病理生理基础

2.1 流行病学现状

根据最新的流行病学数据，我国 65 岁及以上老年人群高血压患病率超过 55% ，且随着年龄增长呈现持续上升趋势。中国慢性病与危险因素监测数据显示，2018 年我国年龄 ⩾18 岁成人高血压加权患病率为 27.5% ，而在老年人群中这一比例显著增高[1]。

老年高血压的特点表现为收缩压升高而舒张压相对降低，形成单纯收缩期高血压的典型模式。脉压增宽不仅是大动脉僵硬度增加的标志，也是心血管事件的独立预测因子。流行病学研究表明，老年人群中高血压知晓率、治疗率和控制率虽较既往有所改善，但仍存在显著的提升空间。

2.2 病理生理机制

老年高血压的发病机制涉及多个系统的复杂相互作用。血管重塑是其核心病理过程，包括血管壁增厚、弹性纤维断裂、胶原纤维沉积增加等结构性改变。这些变化导致大动脉弹性降低，血管顺应性减退，最终表现为收缩压升高和脉压增宽。

肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统在老年高血压的发病中发挥重要作用，但其活性与年轻患者相比存在明显差异。血管内皮功能障碍是老年高血压的重要病理基础，一氧化氮合成减少、内皮素-1 分泌增加等分子机制的改变，共同参与了血管功能的恶化过程。

3. 循证医学证据的演进历程

3.1 里程碑式研究的贡献

老年高血压治疗的循证医学基础建立在一系列具有里程碑意义的临床试验之上。SHEP 研究首次证实了老年单纯收缩期高血压治疗的获益，在平均年龄 72 岁的老年患者中，降压治疗能够显著降低脑卒中风险 36% ，冠心病事件风险 27% 。HYVET 研究进一步扩展了治疗获益的年龄范围，证实 80岁及以上超高龄患者同样能够从降压治疗中获益。

3.2 SPRINT 研究的突破性发现

2015 年发表的 SPRINT 研究为老年高血压的个体化治疗提供了重要的循证依据 [2]。该研究纳入了 9361 名 50 岁及以上的高心血管风险但非糖尿病患者，其中 28.2% 的参与者年龄 ⩾75 岁。研究结果显示，将收缩压目标从低于 140mmHg 强化至低于 120mmHg ，能够显著降低主要心血管事件风险25% ，全因死亡风险 27% 。

值得特别关注的是，这一获益在 ⩾75 岁的老年亚组中同样得到了证实，且安全性特征与整体人群基本一致。强化降压组的低血压、晕厥、电解质异常和急性肾损伤发生率虽有所增加，但未观察到摔倒相关的显著差异。SPRINT 研究的另一个重要贡献是其对认知功能的保护效应，强化降压治疗能够降低轻度认知障碍的发生风险。

3.3 近年来的重要研究进展

STEP 研究专门针对中国老年高血压患者进行了大规模随机对照试验，

证实了强化降压治疗在中国老年人群中的有效性和安全性，为亚洲老年人群的降压治疗提供了本土化的循证依据。

4. 当前指南的更新要点与个体化推荐

4.1 国际指南的最新进展

2023 年欧洲高血压学会指南的发布标志着国际高血压管理理念的重要更新 [3]。该指南在老年患者的血压控制目标方面采用了更加个体化的策略，根据患者的年龄、功能状态和合并疾病情况制定不同的治疗目标。对于65-79 岁的老年患者，ESH 指南推荐血压控制目标为低于 140/80mmHg ，而对于 ⩾80 岁的超高龄患者，目标则相对宽松，为 140-150/80mmHg 。

2024 年 ESC 血压管理指南进一步强调了个体化治疗的重要性，特别是在衰弱老年患者的管理中。指南明确提出，对于衰弱患者应进行个体化评估，综合考虑患者的功能状态、预期寿命和治疗偏好。

4.2 中国指南的本土化特色

《中国高血压防治指南（2024 年修订版）》在老年高血压管理方面体现了鲜明的本土化特色 [4]。该指南对老年患者的血压控制目标采用了循序渐进的策略。对于 65-79 岁的老年患者，推荐血压控制目标为低于 140/90mmHg，如能耐受可进一步降至低于 130/80mmHg∘ 对于 ⩾80 岁的超高龄患者，指南建议个体化确定血压起始治疗水平和达标值。

《中国老年高血压管理指南 2023≫ 专门针对老年患者的特殊需求，提出了更加细化的管理策略。指南强调了从小剂量开始、逐渐增加治疗强度的原则，特别关注了衰弱老年患者的安全性问题。

5. 结论

老年高血压患者个体化降压治疗的循证医学进展为临床实践提供了重要指导。从 SPRINT 研究等里程碑式研究到最新的国际指南更新，循证医学证据不断积累，为个体化治疗策略的制定奠定了坚实基础。个体化治疗的核心在于充分考虑患者的异质性，包括年龄、功能状态、合并疾病、认知能力等多个维度。

药物选择和联合用药策略的个体化同样重要。不同类型的降压药物在老年患者中的应用各有特点，需要根据患者的具体情况进行选择。新兴技术的应用为老年高血压的个体化管理带来了新的机遇，但医疗资源分配、患者教育、多学科协作等挑战仍需要在实践中不断完善。

参考文献

[1] 中国高血压防治指南修订委员会 . 中国高血压防治指南 （2024 年修订版 ）. 中华高血压杂志 . 2024;32（7）：306-390.

[2] The SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015;373（22）：2103-2116.

[3] Mancia G， Kreutz R， Brunström M， et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2023;41（12）：1874-2071.

[4] Williamson JD， Supiano MA， Applegate WB， et al. Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ⩾75 Years. JAMA. 2016;315（24）：2673-2682.

[5] Whelton PK， Carey RM， Aronow WS， et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention， Detection， Evaluation， and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol. 2018;71（19）：e127-e248.