急性脑梗死静脉溶栓治疗的护理分析新进展

急性脑梗死作为常见且令各年龄段人群畏惧的脑血管疾病，在脑卒中发病中占比约 69.6%～70.8% ，其由脑血管动脉粥样硬化、血液黏稠度增加、血小板聚集率增加等因素导致脑组织缺氧缺血，发病突然，致残率、复发风险高，会严重降低患者生活能力与质量，甚至危及生命。虽各大指南推荐在发病 3h 到 4.5h 的治疗时间窗内用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）进行静脉溶栓治疗效果更明显，但目前许多患者恢复不佳，可能与就医延迟、护理不到位有关，因此除治疗外还需加强护理干预以改善预后，本文将对急性脑梗死静脉溶栓治疗的护理新进展进行分析总结。

1 急性脑梗死静脉溶栓治疗的时间窗以及适应证和禁忌证

1.1 时间窗

急性脑梗死发病以后的一到三小时以内，梗死区在光镜之下只有一部分的神经细胞还有血管间隙变宽，发病之后的三到六小时以内，就会出现缺血核心区，并且难以逆转，可见神经功能障碍表现，核心区周围半暗带会出现在发病后的数个小时以内，如果溶栓时间在发病4.5h 以后，那么获得的疗效基本一般。

1.2 适应证

第一，年龄在18 岁以上，80 岁以下；第二，经过颅脑CT 检查，排除了颅内出血情况，同时，没有发生早期大面积的脑梗死改变；第三，明确诊断为急性缺血性脑卒中，另外已经造成了神经缺损（可评估）；第四，梗死症状持续一小时以上，并且没有得到明显的改善；第五，发病时间 <4.5h ；第六，凝血功能处于正常状态；第七，病人或家属同意。

1.3 禁忌症

第一，发病期间，存在癫痫表现；第二，NIHSS 评分在25 分以上；第三，功能缺损可以很快恢复；第四，近三个月以内，出现过心肌梗死，或者是脑卒中，但是，不含陈旧小腔隙梗死；第五，存在出血倾向，或者是有活动性内出血问题；第六，近一周有腰穿情况或者是接受了动脉穿刺；第七，近三周以内，发生过内脏出血问题；第八，近三个月之内，发生过头外伤，或者是接受了颅内手术；第九，合并重症糖尿病，或脏器功能不全；第十，凝血功能异常；第十一，处于妊娠阶段；第十二，病人不配合。

2 静脉溶栓治疗的护理

2.1 溶栓前护理

（1）开放绿色溶栓通道

急性脑梗死的静脉溶栓需要在治疗窗内干预以促进脑血管再通。所以应该极力缩短从入院到给药的时间，开放绿色溶栓通道，积极有效配合，开通绿色通道。优化急诊绿色通道静脉溶栓流程和护理，能够积极改善急性脑梗死的预后。

（2）病情管理

进行简要问诊，入院后一小时内安排病人做头颅CT 等相关检查，以排除颅内出血情况，尽早抽血化验查看各项指标，动脉监测血压水平，另外，还要检查病人的意识状态、瞳孔改变等等，建立至少两路静脉通路，评估神经功能缺损程度。

（3）物资准备

输液穿刺肢体要选择健侧，以便观察到患侧肢体的肌力改变，准备好溶栓时需要用到的药品和仪器，例如抗心律失常药物、止血药物、吸痰器、除颤器等等。

（4）心理干预

除了上述针对性的护理干预，另外，还要关注病人的心理状态，如病人意识清醒，做好心理疏导，帮助其建立坚定的自信心。除此以外，还要安抚好家属的情绪。

2.2 溶栓时护理

（1）药物管理

静脉输液需专人看护，保证静脉通路畅通与速度，遵照医嘱应用溶栓药物，总量控制在 0.9mg/kg ，把控好用药剂量，先在一分钟以上，经静脉推注总量的 10% ，剩余药量则加入 100ml 浓度为 0.9% 的生理盐水，静脉滴注，一个小时内滴完，输注完成以后，用生理盐水冲洗管理，药物现配现用。

（2）安全管理

溶栓治疗开始时，要取头低位，同时控制头部的震动感，避免溶栓之后出血，配合使用冰袋，或冰帽也可，积极保护脑细胞，预防脑血管再次受损，溶栓期间，加强监护，比如意识状态、瞳孔、肌力、语言等等。

（3）病情监测

治疗的过程中以及之后的 24h 期间，要加强病情观察，比如观察病人有无出现皮疹，是否发热，是否有寒颤等等问题，另外，还要检查皮肤有无出血点或瘀斑以及大小和范围，以及牙龈出血、呕吐物颜色、大小便情况等。治疗过程中，及时与病人沟通了解感受，并关注病人的瞳孔变化、意识状态等。还需密切关注血压水平，溶栓治疗时，每隔 15 分钟测量一次血压，2h 以内都按此频率，之后每半小时测量一次，连续六个小时，再之后，每一个小时测量一次，连续 16h，控制血压在 180/105mmHg 上下为宜，积极防控低血压，但血压水平太高时，要遵医嘱应用降压药，及时根据血压调整药物。

2.3 溶栓后护理

（1）饮食管理

绝对卧床 24 个小时，保证环境安全舒适，溶栓后 2h 可进食温凉流食，保证热量需求，少量多餐。

（2）口腔和大小便管理

加强口腔管理，每天两次，预防口腔黏膜损伤，定期翻身预防压疮，叮嘱病人自然排便，切勿用力，必要时采取药物通便以防脑出血。

（3）并发症预防

积极预防再灌注损伤，静脉溶栓可以促进血管再通，但是，也可能会使得脑损伤程度加重，鉴于此，要在溶栓后 24h 内监测病人的呼吸、脉搏以及血压水平，并关注有无恶心呕吐、头痛问题，检查视乳头水肿与否，及时监测病情，一旦发现脑水肿征象，要及时上报告知，并且遵照医嘱使用相应药物等。除了预防再灌注损伤，还要预防出血，溶栓后有一定的风险会发生颅内出血问题。

3 静脉溶栓治疗的护理效果

在叶欣的研究当中，一共选择 90 个罹患脑梗死的病人，并分为对照组，施以常规护理，观察组，提供综合护理，包括了溶栓前的准备、溶栓时的监护，还有溶栓后的各项干预措施，结果显示，观察组病人总有效率高达 95.56% ，而对照组只有 80.00% ，虽然两组 NDS 评分都有降低，ADL 评分都有提升，但是，观察组的变化幅度更大，关于并发症问题，观察组只有 6.66% ，对照组高达26.67%，通过数据可以直接证实，为脑梗死病人实施静脉溶栓，并配合综合护理，可以达到更好的溶栓效果，减少并发症问题，提高各项能力。

4 小结

急性脑梗死有效的治疗方法是静脉溶栓，国外溶栓率（5%~10%）高于我国（约 1.9% ），但我国溶栓率正逐步提高，且溶栓时配合护理干预效果更好；相较于既往注重溶栓时病情观察的护理，现代护理强调连贯性、全面性与综合性，包括溶栓前做好准备、建立并开放绿色静脉通道、关注患者及家属心理，溶栓中进行针对性护理，溶栓后加强饮食管理和并发症预防，目前已取得显著进展。研究表明，有条件的医院应建立专业静脉溶栓护理小组、开辟绿色通道以缩短救治时间，并围绕患者心理展开干预指导，从而提升溶栓效果、改善预后。

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