数字化转型背景下基层卫生院病历档案管理的理论重构

一、病历档案管理的基本属性与现实困境

1. 病历档案的法律、医学与社会属性

病历档案不仅是医疗活动的原始记录，也是法律争议中的重要证据载体。它具有法律文书属性、医学科研属性与患者信息资产属性三重身份。基层卫生院的病历档案，不仅关系到个体患者的治疗过程，更承载着国家对公共卫生记录的基础建设责任。在患者医疗权益保护和诊疗过程追溯方面，病历档案具有不可替代的重要作用。

2. 当前基层病历档案管理的突出问题

在现实管理中，纸质病历仍占据主导地位，主要问题体现在：档案归档标准不统一，缺乏有效分类与标签体系；人员配备不足，专职档案人员缺失或兼任；存储环境简陋，档案易损毁、丢失或泄露；调阅机制滞后，临床使用效率低下；法规认知缺位，档案处理流程中存在合规风险等方面。这些问题在一定程度上削弱了病历档案的管理效能，制约了医疗信息的规范化建设。部分医院缺乏病历档案管理的意识，未能对病历信息进行有效梳理，难以实现资源共享 [1]。此外，部分基层单位对档案管理的系统性和前瞻性缺乏认识，使得病历归档停留在“留痕”层面，无法实现后续的知识沉淀与决策支持。

3. 传统病历档案理念的局限性

传统管理强调“收齐、归档、保存”，过于静态、文书化，忽略了使用、评估、更新与销毁等环节的系统性整合，导致病历档案沦为“沉睡信息”，无法有效服务于动态医疗实践与政策决策。同时，传统理念也使得档案人员的角色长期边缘化，缺乏参与临床和管理流程的制度支持和机制安排，阻碍了档案管理在医院治理结构中的嵌入。

二、数字化转型对病历档案管理的理论挑战

1. 从静态存储向动态治理的范式转移

信息技术带来的本质变化之一，是档案从被动存储走向主动参与。在数字化系统中，病历信息需具备实时更新能力、可视化追踪路径以及多终端接入特性。传统“收- 存”模式无法适应这一治理逻辑的跃迁。伴随数据治理理念的引入，病历档案不再仅是文件，而被赋予数据资产属性，需要接受治理、评估和复用等多重机制。基于电子病历的系统逻辑下，病历的动态性、可演化性显著增强，促使基层医疗机构必须在理论层面进行适配性重构。

2. 数字化病历的制度适配难题

基层卫生院在引入电子病历系统时，常遇到以下制度性障碍：权限划分不明确，档案开放范围模糊；安全机制薄弱，患者隐私保护存在真空地带；系统与国家档案法、医疗法等存在衔接断层；业务系统与档案系统分离，形成“数据孤岛”。医院内部的管理人员和领导人员并没有对病案管理工作给予应有关注，制度缺失导致档案管理缺乏完整性[2]。此外，一些制度建设滞后导致数字化病历在实际运行中难以落地，例如部分基层医院尚未建立病历信息质量评估制度、数据备份恢复机制、长期存储转移协议等，直接影响其可持续运行能力。

3. 元数据管理与信息结构化的新问题

电子病历作为结构化数据集合，需要元数据对其进行规范定义与流程控制。然而，当前大多数基层系统缺乏统一的数据标准、文档编码与版本控制机制，易造成信息冗余与交叉污染，从而影响管理的准确性与可追溯性。基层卫生院尤其缺乏系统的元数据目录与标准接口协议设计，导致信息碎片化严重，阻碍了信息共享平台的搭建，也影响了基于档案的数据挖掘与智能辅助分析。

三、基层病历档案管理的理论重构路径

1.“全生命周期管理”理念的确立

病历档案应从生成、使用、共享、归档到销毁的全过程进行闭环管理。每一环节应嵌入标准化控制机制，并建立评估与反馈路径，以确保档案的完整性、连续性与可用性。生命周期理论提供了病历从“临床资产”向“治理资源”转变的理论支持。优化病历档案管理能增强医院管理合理性，推动信息化制度化建设 [3]。全生命周期理念还要求医院在病历创建初期即同步考虑数据结构、归档标准与信息权限，避免后期“补管理”式的低效运维。此外，通过制定档案生命周期分级管理办法，可对不同价值、不同保密等级的病历实行分类调阅和分阶段处理机制，进一步提升治理精度。

2. 以“安全性”与“可及性”为核心的管理原则建构

档案的安全性是法律责任的保障，信息的可及性是医疗效率的体现。二者之间需通过制度设计加以平衡：一是引入分级授权制度，明确病历的可读范围与责任人；二是采用加密存储与访问日志记录机制，强化追责能力；三是建立多平台同步系统，实现实时调用与远程诊疗支持；四是制定突发状况下的应急调用协议，保障公共卫生事件下的档案使用效率。通过完善信息化系统，能有效避免因病历信息不全而产生的医疗纠纷败诉风险[4]。安全性建设还需关注网络攻击、权限滥用与跨平台数据传输过程中的漏洞防范，确保系统可信、可控、可恢复。

3. 职能角色的转型：从“存管者”到“服务者”

总务科作为病历档案的主责部门，应从“后勤保障”职能升级为“信息服务协调”中枢。其核心角色包含：制定与执行标准化管理规范；统筹档案数字化项目的规划与落地；对接临床、信息、法律等多部门需求；推动档案服务平台建设，提供培训与咨询服务。此外，必须强化对档案管理人员的专业培训和管理职责落实。医院档案管理应突破传统管理模式，构建责任明确、机制健全、设备配套的信息系统。在数字化背景下，总务科还应参与电子病历系统设计初期的需求研判和权限配置设计，并作为数据治理的落地实施力量，保障病历全流程闭环控制的实现。

结语

在新时代的治理体系中，病历档案已不仅是医疗过程的“记录本”，更是公共健康数据的基础元件。基层卫生院作为国家医疗网络的末端节点，必须以数字化转型为契机，在理论上完成对病历档案管理体系的整体重构，推动档案从“静态资源”走向“动态治理”的新时代角色转变。同时，也应以信息化建设为引领，培育档案管理的人才体系和协同机制，为基层卫生服务能力的提升提供坚实保障。

参考文献：

1. 孙乐 . 新时期强化病历档案管理的思考 [J]. 档案与建设 ,2021(4):62-63.2. 曲媛珺 . 优化医院病历档案管理的措施分析 [J]. 财经界 , 2021(28):64-65.3. 于瑞洋 . 县级医院病历档案管理现状与改进对策研究 [J]. 中国卫生产业 ,2022(6):108-110.

[4]4. 于强 . 浅谈档案管理模式改革在医院档案管理中的应用 [J]. 医疗卫生装备 ,2021(7):144-145.

作者简介：张露（1981.10——），女，苗族，重庆酉阳人，工作单位：，总务科科长，专业：临床医学。