老年糖尿病患者自我健康管理的循证实践案例

一、分析预估

（一）S 街道基本情况

S 街道共 426 户 1531 人，常住人口 830 人，外出务工 330 人，残疾人口 46 人，低保对象 24 户 45 人，慢性病 119 人。有一所卫生所，但医疗资源欠缺，有两名在职医生，晚上偶尔有医生值班。

（二）现状及需求评估

在调查中向 S 街道常住且罹患糖尿病老年患者发放 45 份调查问卷，包括糖尿病自我健康管理能力现状调查问卷和糖尿病患者自我管理能力行为量表，回收有效问卷 38 份，其中男性 20 人，女性 18 人。结合后续半结构式访谈和参与观察法发现患者需求如下：

1. 改变不合理认知的需求

对于老年糖尿病患者而言，他们往往缺乏对疾病的相关知识和理解，这使得他们更容易产生退缩、屈服等消极的应对方式。

2. 强化行为管理能力的需求

虽然病人通过药物控制病情，但是在日常生活中很少注意饮食和运动，导致自我控制效果不佳。有相当一部分糖尿病患者没有受过合理饮食、适当锻炼、血糖监测的指导。

3. 缓解负性焦虑情绪的需求

糖尿病患者比普通人更容易出现紧张、焦虑和担忧等负面情绪，而这种情绪往往被忽视。

二、服务计划

（一）服务对象及招募

服务对象：共有 8 名，其中男性 4 名，女性 4 名，平均年龄 71 岁，由来自街道的老年糖尿病患者筛选得出。

纳入标准：年龄在60-80 岁之间；无精神病史、具有清醒的意识、生活自理能力、与人沟通能力，患有糖尿病。

排除标准：丧失听力和语言能力的患者；多种疾病导致卧病在床的患者。

（二）服务目标

在循证社会工作指导下，基于开发的“逆糖”认知行为干预策略，有效提升S 街道的服务对象自我健康管理能力。

（三）服务策略

以认知行为疗法为核心干预方法、建立“逆糖之路工作坊”干预模式，计划开展一个自我健康管理能力提升小组，连续 28 天，预估 7 个项目共计开展 28 次活动，包含“认知重构”、“行为强化”和“情绪调节”的核心干预阶段，以小组形式开展，围绕多次活动的密集社会工作团体干预—“逆糖之路工作坊”。

三、服务计划实施过程

（一）重塑服务对象正确认知

本阶段旨在广泛使用认知矫正和重构技术，改善认知偏差。其中“知识讲座，掌握技能”项目计划2 次，实际执行2 次；“改变认知，走出误区”计划 6 次，实际执行 5 次。干预核心包括教患者记录日常管理中的自动化思维，如“我控制不了血糖”，“吃药没用”；使用“证据支持与反驳”技术，引导患者寻找支持性证据并挑战负性想法；用实际血糖监测数据帮助患者看到微小进步，鼓励积极的自我评价。

（二）强化日常行为管理

本阶段旨在改变服务对象对糖尿病管理行为的消极预期，教授强化技巧并引导服务对象在日常行为中的训练运用。其中“健康饮食，从我做起”项目计划 2 次，实际执行 2 次；“适当运动，快乐你我”项目计划 4次，实际执行3 次；“重视护理，日常检测”项目计划4 次，实际执行3 次。干预核心包括设计具体行为目标，如尝试增加每天 15 分钟步行或食用小份健康餐；在完成目标后评估体验和结果，记录成功行为，强化信念；尝试制作健康食谱，并记录一周内的血糖变化。由于前测数据显示，组员在用药方面的得分处于中上水平，因此在该阶段不对用药管理进行重点干预。

（三）调节负向焦虑情绪

本阶段旨在调节服务对象负向焦虑情绪，进行放松技巧的训练和社会支持的提升。其中“卡拉OK，唱响心灵”项目计划3 次，实际执行3 次；“深度冥想，释放压力”项目计划 4 次，实际执行 4 次。干预核心包括教授服务对象放松技术，如音乐放松，深度冥想。社会工作者从唱响心灵，深度冥想方面着手，协助服务对象在日常应对疾病的过程中，寻找到一种行之有效的缓解压力与焦虑情绪的方法。

四、评估

（一）空腹血糖变化情况