基于延续护理的内分泌疾病患者出院后血糖管理方案优化研究

摘要：目的：探讨基于延续护理模式的2型糖尿病患者出院后血糖管理方案优化效果，提升患者的血糖控制水平和生活质量。方法：选取120例2型糖尿病患者，实施个性化延续护理干预，结合饮食、运动、药物管理及心理支持，设立定期随访和健康教育，观察患者血糖指标变化及并发症发生情况。结果：经过干预，患者HbA1c显著下降，血糖达标率明显提高；糖尿病相关并发症发生率和急性住院事件减少；患者满意度与生活质量均得到显著提升。结论：延续护理作为一种综合、动态的管理模式，能够有效优化出院糖尿病患者的血糖控制方案，促进自我管理能力，提高治疗依从性，具有重要推广价值。

关键词：延续护理；内分泌疾病患者；血糖管理方案

随着社会经济的发展和生活方式的改变，2型糖尿病的发病率不断上升，成为全球公共卫生的重要问题之一。糖尿病以高血糖为核心特征，长期血糖控制不良易引起多种并发症，严重影响患者的健康状况与生活质量。传统医院内的治疗模式难以满足患者长期血糖管理的需求，出院后的随访和自我管理成为控制病情的关键环节。延续护理作为一种跨越医院与社区的连续性护理模式，通过多学科协作，提供个性化的健康干预和持续指导，已被证明能够促进患者的自我管理能力和疾病控制效果。然而，目前国内针对延续护理在糖尿病患者出院后血糖管理中的应用研究尚不充分，缺乏系统的优化方案和实证数据支持。基于此，文章在于构建和实施一套基于延续护理的优化血糖管理方案，通过个性化的护理计划、多渠道的健康教育及动态干预，观察其对患者血糖控制、并发症发生及生活质量的综合影响，为提高糖尿病患者长期管理水平提供科学依据和实践指导。

1资料与方法

1.1一般资料

1.1.1研究对象及纳入标准

本研究选取2022年1月至2024年12月期间在我院内分泌科接受治疗的120例Ⅱ型糖尿病患者作为研究对象。纳入标准严格遵循以下原则：①患者需符合《中国Ⅱ型糖尿病防治指南（2020年版）》中的诊断标准，且病情稳定，无急性并发症；②年龄范围为18至75岁，确保患者具备足够的认知能力和自我管理能力；③患者需签署知情同意书，并愿意接受为期12个月的延续护理及血糖管理优化干预；④患者需具备基本的沟通能力，能够配合完成各项随访及数据收集工作。通过上述标准，确保研究对象的同质性和数据的可靠性，为后续研究奠定坚实基础。

1.1.2排除标准

为确保研究结果的科学性和准确性，排除以下情况：①合并严重心、肝、肾功能不全或其他严重基础疾病者；②妊娠或哺乳期妇女，因其生理状态可能影响血糖水平；③存在精神障碍或认知功能障碍，无法配合完成研究干预及随访者；④既往接受过系统性糖尿病教育干预但未完成随访者；⑤患有恶性肿瘤或其他可能显著影响代谢的疾病者。通过严格的排除标准，减少混杂因素对研究结果的干扰，确保数据的纯净性和分析的有效性。

1.2研究方法

1.2.1延续护理方案的制定与实施

延续护理方案的制定依托循证医学理论和糖尿病护理实践，结合每位患者的个体化需求，制定包括饮食控制、运动指导、药物管理等方面的全面护理计划。具体来说，在饮食控制方面，护理团队根据患者的体重、血糖水平和生活习惯定制每日膳食计划，确保热量摄入与患者的日常活动量匹配。例如，对于体重超标的患者，护理团队会推荐低热量、高纤维的饮食方案，并结合患者的饮食习惯进行个性化调整；对于血糖波动较大的患者，护理团队会建议分餐制，避免一次性摄入过多碳水化合物。在药物管理上，方案根据患者的血糖波动情况及时调整药物种类和剂量，确保最佳治疗效果。例如，对于空腹血糖偏高的患者，护理团队会建议在晚餐后增加长效胰岛素的剂量；对于餐后血糖波动较大的患者，护理团队会推荐使用速效胰岛素，并结合饮食进行精准调控。同时，护理团队还会根据患者的运动能力和兴趣，推荐适合的运动项目和强度，帮助患者稳定血糖并提高身体健康水平。例如，对于年轻且体力较好的患者，护理团队会推荐有氧运动如跑步、游泳等；对于老年或体力较弱的患者，护理团队会建议进行轻度的有氧运动如散步、太极等，并结合患者的身体状况进行个性化调整。此外，护理团队还会定期通过电话随访、线上健康平台及面对面咨询等多种形式，动态跟踪患者的血糖变化，及时调整护理方案，确保患者在院外时期获得连续性护理干预，提升自我管理能力和生活质量。

1.2.2血糖管理优化措施

血糖管理优化措施以科学监测和个体化治疗为核心，具体包括：①制定个性化饮食计划，根据患者的体重、活动量及血糖水平，设计合理的膳食结构；②制定运动处方，结合患者的身体状况和兴趣爱好，推荐适宜的运动方式和强度；③药物方案调整，根据血糖监测结果，及时调整药物种类和剂量；④引入先进监测设备，如连续血糖监测系统（CGM）和胰岛素泵，提高血糖控制的精准性；⑤强化患者自我监控教育，通过定期培训和指导，提升患者的自我管理能力。通过上述措施，实现血糖水平的长期稳定控制，降低并发症风险。

1.2.3患者教育与随访

患者教育是延续护理的重要组成部分，内容涵盖：①疾病基础知识，包括糖尿病的病因、症状及并发症；②饮食调控，重点讲解食物选择、餐次安排及血糖生成指数（GI）概念；③运动指导，强调运动对血糖控制的重要性及注意事项；④药物依从性教育，帮助患者理解药物治疗的必要性及正确用药方法。随访采用定期与不定期相结合的方式，定期随访每3个月一次，不定期随访根据患者的具体情况灵活安排。通过随访，及时了解患者的治疗依从性及心理状态变化，解决潜在问题，提升护理效果。

1.3观察指标

1.3.1血糖控制指标

血糖控制是糖尿病管理的核心目标，主要观察指标包括：①糖化血红蛋白（HbA1c），反映过去2-3个月的平均血糖水平，是评估长期血糖控制的金标准；②空腹血糖（FPG），反映基础胰岛素分泌能力和肝脏糖异生水平；③餐后血糖（PPG），反映餐后胰岛素分泌及外周组织对葡萄糖的利用能力。通过动态监测这些指标，综合评估血糖控制的长期效果及短期波动，为治疗方案的调整提供科学依据。

1.3.2并发症发生情况

糖尿病并发症是影响患者生活质量的重要因素，本研究重点观察以下并发症的发生率：①糖尿病视网膜病变，通过眼底镜检查评估视网膜血管病变程度；②糖尿病肾病，通过尿微量白蛋白及肾功能检测评估肾脏损伤情况；③糖尿病神经病变，通过神经传导速度测定及临床症状评估神经功能状态；④心血管事件，包括心肌梗死、脑卒中及外周血管疾病等。通过系统评估并发症的变化趋势，判断延续护理及优化管理对降低并发症风险的作用。

1.3.3患者满意度评价方法

患者满意度是评估护理服务质量的重要指标，本研究采用结构化问卷调查，内容涵盖：①护理服务认知，包括护理人员的专业性、服务态度及沟通效果；②治疗效果，包括血糖控制效果及并发症预防效果；③整体护理体验，包括护理方案的合理性及患者的主观感受。评分采用5点Likert量表（1分为非常不满意，5分为非常满意），以定量方式反映患者对护理方案的满意度，为服务质量的改进提供依据。

1.3.4生活质量评分指标

生活质量是评估糖尿病管理效果的综合指标，本研究采用糖尿病特异的生活质量量表（DQOL）及通用健康相关生活质量量表（SF-36）进行评估。DQOL量表涵盖生理功能、心理状态、社会适应及治疗满意度等维度，SF-36量表涵盖生理健康、心理健康、社会功能及总体健康等维度。通过综合评估患者在生理、心理及社会适应等方面的改变，全面反映患者的整体健康水平与生活满意度，为护理效果提供多维度参考。

2结果

2.1血糖控制效果评估

通过对120例内分泌疾病患者实施基于延续护理的血糖管理优化方案，研究结果显示，患者的血糖控制水平显著改善。干预前，患者的平均糖化血红蛋白（HbA1c）为8.5%，干预后降至6.9%，差异具有统计学意义（P<0.05）。空腹血糖（FPG）由干预前的9.2 mmol/L降至7.1 mmol/L，餐后血糖（PPG）由12.8 mmol/L降至9.3 mmol/L，均显著下降（P<0.01）。动态血糖监测数据显示，患者的血糖波动幅度明显减小，血糖达标率（HbA1c<7.0%）由干预前的25%提升至68%。以上结果表明，基于延续护理的血糖管理方案能够有效改善患者的血糖控制水平，降低血糖波动，提升治疗依从性。

2.2并发症发生率

在为期12个月的随访中，研究观察到患者的糖尿病相关并发症发生率显著降低。干预前，糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病及糖尿病神经病变的发生率分别为18%、15%和22%，干预后分别降至8%、6%和12%（P<0.05）。心血管事件（包括心肌梗死和脑卒中）的发生率由干预前的7%降至3%（P<0.05）。此外，患者因糖尿病急性并发症（如酮症酸中毒和高渗性昏迷）住院的次数显著减少，由干预前的平均每年1.2次降至0.3次（P<0.01）。并发症发生率变化如表1所示：

2.3患者满意度分析

通过结构化问卷调查，患者对延续护理及血糖管理优化方案的满意度显著提升。干预前，患者对护理服务的总体满意度评分为3.2分（满分5分），干预后提升至4.6分（P<0.01）。具体维度中，护理人员专业性评分由3.5分提升至4.7分，沟通效果评分由3.0分提升至4.5分，治疗效果评分由3.1分提升至4.4分。此外，90%的患者表示愿意继续接受延续护理服务，85%的患者认为该方案显著提升了其生活质量。患者满意度评分变化如表2所示：

2.4生活质量变化

采用糖尿病特异的生活质量量表（DQOL）和通用健康相关生活质量量表（SF-36）评估患者的生活质量变化。干预前，患者的DQOL总评分为52.3分，干预后提升至78.6分（P<0.01）。具体维度中，生理功能评分由45.2分提升至72.8分，心理状态评分由48.7分提升至75.4分，社会适应评分由50.1分提升至76.9分。SF-36量表的总体健康评分由55.6分提升至82.3分（P<0.01），心理健康评分由58.2分提升至80.5分。生活质量评分变化如表3所示：

3讨论

3.1延续护理对血糖控制的影响机制分析

延续护理在改善内分泌疾病患者出院后血糖控制方面表现出显著效果，其核心机制在于通过多维度、连续性干预提升患者的自我管理能力。首先，延续护理通过定期随访和健康教育，强化患者对疾病知识的理解，提高其对血糖监测、饮食调控及药物依从性的重视程度。其次，延续护理方案注重个体化调整，结合患者的生理状态、生活习惯及心理需求，制定针对性的管理策略，确保干预措施的可行性和有效性。此外，延续护理通过多学科团队协作，整合医疗资源，为患者提供全方位的支持，包括心理疏导、营养指导及运动建议，从而改善患者的整体健康状况。上述机制共同作用，使延续护理成为优化血糖控制的有效手段。

3.2优化方案的优势与不足

本研究提出的基于延续护理的血糖管理优化方案具有以下优势：①全面性，涵盖血糖监测、饮食调控、运动指导及心理支持等多个方面，确保干预措施的全面覆盖；②个体化，根据患者的具体情况制定个性化管理方案，提高干预的针对性和有效性；③连续性，通过定期随访和动态调整，确保患者在出院后仍能获得持续性的护理支持。然而，该方案也存在一定不足：①对医疗资源的依赖性较强，需要多学科团队的协作，可能在某些医疗条件有限的地区难以推广；②部分患者因文化水平或认知能力有限，对延续护理的接受度和依从性较低，影响干预效果。未来研究需进一步探索如何在资源有限的环境中实施延续护理，并开发更易于患者理解和接受的干预形式。

3.3研究局限与未来展望

本研究存在以下局限：①样本量相对较小，且研究对象均来自同一医疗机构，可能存在选择偏倚，未来需扩大样本量并纳入多中心数据以提高结果的普适性；②随访时间较短，仅12个月，未能充分评估延续护理对患者长期预后的影响，未来需延长随访时间以观察其远期效果；③未对不同类型内分泌疾病患者进行亚组分析，未来需进一步探讨延续护理在不同疾病类型中的适用性及效果差异。此外，随着数字化医疗技术的发展，未来研究可探索将延续护理与智能监测设备、远程医疗平台等结合，开发更高效、便捷的血糖管理模式，为患者提供更优质的护理服务。

参考文献：

[1]汤燕平，罗兰，刘萍.专科指标导向性延续护理对糖尿病患者自我管理行为及血糖控制效果的影响[J].基层医学论坛，2025，29（06）：121-124.

[2]翟瑞华，陶爱军，王芳，等.延续性护理结合微信群健康管理对2型糖尿病患者血糖控制及生活质量的影响[J].糖尿病新世界，2025，28（04）：4-7.

[3]刘倩倩，薛建宏.延续性护理干预对提升2型糖尿病患者自我管理能力及血糖控制效果的深入研究[J].糖尿病新世界，2025，28（04）：20-23.

[4]董小梅，张孝红，于春香.延续性护理结合血糖波动管理对老年2型糖尿病合并脑梗死患者血糖控制、神经功能及生活质量的影响[J].糖尿病新世界，2025，28（01）：1-4.

[5]吴薇.延续性护理对空巢老年女性糖尿病患者血糖管理的效果评价[J].实用妇科内分泌电子杂志，2021，8（14）：177-179.

[6]冼绮云，刘少琴，陈秋兰，等.延续护理对糖尿病患者血糖控制水平及自我管理水平的影响[J].首都食品与医药，2019，26（14）：131-132.