一例社区难治性痛风合并高血压患者的案例分析

痛风与高血压均为代谢综合征的重要组成部分，约 50%-70% 痛风患者合并高血压。两者共享“胰岛素抵抗”、“肾脏尿酸排泄障碍”等机制，导致治疗矛盾（如利尿剂升高尿酸）。社区诊疗中，患者常因用药复杂性、依从性差导致难治性。本案例旨在提供一种兼顾尿酸与血压控制的实践方案供基层医生参考。

1.病例摘要

主诉：反复痛风发作10年，再发加重2天

现病史：患者10年前饮酒后出现痛风发作，早期服用“非布司他 20mg qd”降尿酸治疗，降至正常停药（担心副反应），尿酸升高痛风复发再服用，如此反复，没有规律服药，近2年痛风发作频繁，服药期间痛风也频繁发作。2天前患者痛风再次发作，自行口服依托考昔 ^⋅+ 甲泼尼龙止痛治疗。

近期用药情况：非布司他 ，尿酸可控制在480umol/L左右。既往史：患者合并高血压，长期使用厄贝沙坦氢氯噻嗪片 1片/日降血压治疗。

个人史：否认吸烟史，饮酒30年，平均2两/日，未戒酒。

查体：身高 165cm ，体重 76kg ，BMI 27.92；心率81次/分，脉搏81次/分，体温 36.5^∘C ，血压 142/90mmHg ；心、肺及腹部等未见明显异常。

2.辅助检查结果

3.治疗难点

a患者依从性差，间断服用非布司他（ 20mg/ 日）疗效不佳（血尿酸 585μmol/L ）；

b苯溴马隆因肾功能不全未启用；

c目前使用厄贝沙坦氢氯噻嗪控制血压，血压控制欠佳，血压波动在（ 140-160/90-100mmHg ）。

4.治疗与转归

调整降尿酸治疗：非布司他增量至 40mg/ 日（监测心血管事件）；调整降血压药物：停用厄贝沙坦氢氯噻嗪，改用氯沙坦（ 100mg/ 日，降压 ⋅+ 促尿酸排泄），加用氨氯地平（5mg/日，协同降压）；止痛药：停用非甾体类止痛药，改为口服中效激素甲泼尼龙片（ 0.5mg/kg/ 日，3天后剂量递减，1周后停用）止痛治疗。非药物治疗方案： ① 行为治疗，包括规律作息，养成良好睡眠习惯； ② 生活方式干预，每周至少进行 150min 中等强度的有氧运动； ③ 嘱患者戒酒，保持低盐、低嘌呤饮食（每日盐 <5g ）。经过 3个月的系统治疗，患者血尿酸降至 350umol/L ，在家自测收缩压波动于 105-125mmHg ，舒张压 60-80mmHg ，提示血压控制良好。治疗6个月后，患者无痛风急性发作，痛风石缩小，复查eGFR稳定。

5.讨论

A.痛风与高血压的交互影响：高血压导致肾血流量减少，尿酸排泄受阻；高尿酸血症又损伤血管内皮，加重高血压；治疗矛盾：利尿剂（如氢氯噻嗪）升高尿酸，临床中需避免用于痛风患者[1-2]。B.本案例的解决方案：降压药物选择：氯沙坦：ARB类中唯一证实可降低尿酸（约 ）；钙拮抗剂：氨氯地平对尿酸代谢中性，适合联用[2]。社区管理优势：家庭医生团队通过签约家庭医生，对患者进行定期随访，及时调整药物剂量，提高患者服药依从性，最终达到良好的治疗效果。C.文献支持：研究显示，非布司他在高血压患者中不增加心血管风险（引用CARES研究亚组分析）； 氯沙坦的降尿酸作用已被多项RCT证实[2-3]。

综上所述，临床中对于痛风合并高血压的患者优先选择对尿酸有益的降压药：ARB（氯沙坦）、CCB（氨氯地平）为一线；整合血压、尿酸同步监测，进行生活方式干预，建立个性化随访计划，同时发挥家庭医生团队签约服务优势，定期随访，及时调整药物剂量，提高患者依从性；未来方向：探索新型降尿酸药物（如重组尿酸酶）在合并症患者中的应用。

参考文献

[1]Williams B, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of Hypertension. Eur Heart J. 2018.

[2]Zhang Y,et al. Antihypertensive Drugs and Serum Uric Acid in Patients With Gout. Arthritis Rheumatol. 2020.

[3]中国高血压联盟.中国高血压防治指南（2023年修订版）.

作者简介

瞿娇（1988.4-），女，汉，湖北省利川市，研究生，主治医师，研究方向为全科医学。