双胎阴道分娩预测模型的建立

摘要 探讨产前因素对双胎妊娠自然分娩成功概率的影响，并对其影响权重进行量化评分，分析双胎妊娠自然分娩评分系统的产前预测作用。方法收集2015年1月1日至2020年12月31日于宁波妇女儿童医院行规律产前检查并有自然分娩意愿的所有符合纳入标准（妊娠满28周，第1胎为头位，非单绒毛膜单羊膜囊双胎，非其他复杂性双胎）的双胎妊娠孕妇。产前因素包括：（1）双胎的绒 毛膜性、第2胎的胎位（包括头位和非头位）、双胎的体重及体重差异等胎儿因素。（2）孕妇年龄、分娩 孕周、产次、体质指数、妊娠期增重是否合理、是否为辅助生殖技术受孕及是否有妊娠期合并症［如妊 娠期糖尿病（GDM）、妊娠期高血压疾病］等母体因素。（3）接产医师的职称、临产方式（自然临产还是 引产及引产方式）、分娩过程中是否应用分娩镇痛等其他因素。应用多因素logistic回归法分析，绘制 列线图，经受试者工作特征（ROC）曲线进行验证，并确定界值。

关键词：双胎 阴道分娩 预测模型

引言

随着辅助生殖技术的发展，双胎妊娠的比例在上升[1]，美国1项流行病学研究显示，从1995年至2008年双胎妊娠的发生率上升了 34%[2]。如何为双胎妊娠孕妇选择合适的分娩方式，一直是产科医师关注的热点问题。据2013年的1项多中心、大样本量的随机对照研究显示，对于第1胎为头位的双胎妊娠，与计划自然分娩者相比，行剖宫产术并不能降低胎儿或新生儿的死亡或严重疾病的发生率。2014 年美国妇产科医师协会 （ACOG）和美国母胎医学会（SMFM）达成共识，双胎妊娠时第 1 胎为头位可以考虑阴道试产［3］。 2020年中华医学会围产医学分会胎儿医学学组也制定了我国的“双胎妊娠临床处理指南”［4］，支持上述观点。双胎妊娠行剖宫产术终止妊娠并不能改善母儿结局，有自然分娩条件者建议阴道试产。根据美国2017年的一项研究表明31.2%的双胞胎是经阴道出生的，而单胎的这一比例为79.4%[5]。控制适应症风险，双胞胎顺产的预测概率为0.49，单胎为0.85。以本院产妇为例，分析双胎妊娠孕妇自然分娩的产前影响因素，并对各个因素的影响权重进行量化，从而实现在分娩前对双胎妊娠自然分娩的成功概率做出客观、科学的评价，进行为期一年的前瞻性研究以评估上述预测模型的准确性。

方法

收集2015年1月1日至2020年12月31日于宁波妇女儿童医院行规律产前检查并有自然分娩意愿的所有符合纳入标准（妊娠满28周，第1胎为头位，非单绒毛膜单羊膜囊双胎，非其他复杂性双胎）的双胎妊娠孕妇。

方法 根据孕妇产前各项因素产前影响因素[6]包括：（1）胎儿因素：双胎的绒毛膜性（双绒毛膜双羊膜囊或单绒毛膜双羊膜囊）、第 2胎的胎位（包括头位和非头位）、两胎儿体重及两 胎儿体重的差异。（2）母体因素：孕妇年龄、分娩孕周、产次、体质指数、妊娠期增重是否合理［参考美国医学研究院的单胎孕妇妊娠期理想增重］、是否为辅助生殖技术受孕以及是否有妊娠期合并症 ，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病。（3）其他因素：产科医师的职称、临产方式（自然临产还是引产及引产方式）、分娩过程中是否应用分娩镇痛。

评价方法

（1）对所有影响因素与结局（自然分娩与否）依次进行单因素logistic回归法分析，并应用后消除法进行相关变量的筛选，筛选的阈值为 0.1。随后对筛选出来的相关变量与妊娠结局进行多因素logistic回归法分析，确定最终的与双胎妊娠 自然分娩相关的产前因素。

（2）根据多因素回归分析系数，为每个相关的产前因素对双胎妊娠自然分娩成功概率的影响权重进行量化评价，即为每个产前影响因素的影响权重进行赋值，然后将每个因素所得分值相加，随后将获得的总评分带入根据回归模型绘制的列线图，在列线图中的总分刻度尺上找到相应的总分，最后向下方的自然分娩成功概率刻度尺做垂线，对应的值就是该双胎妊娠孕妇自然分娩的成功概率。

（3）将列线图总分作为自变量，与结局变量进行logistic回归法分析，绘制受试者工作特 征（ROC）曲线，用ROC 曲线下面积来验证产前预 测的可行性，并用约登指数来确定界值。 应用SAS 9.4 软件对数据进行统计学分析。采用单因素、多因素logistic回归法分析，并绘制列线图。用ROC曲线和校准曲线对预测的可行性进行内部验证，并用约登指数确定界值。

（4）拟对2022年6月1日至2023年6月31日于宁波妇女儿童医院行规律产前检查并有自然分娩意愿的所有符合纳入标准（妊娠满28周，第1胎为头位，非单绒毛膜单羊膜囊双胎，非其他复杂性双胎）的双胎妊娠孕妇进行分娩前预测模型产前分娩率评估，并比较其最终阴道分娩成功率与往年同期比较。

结果：本次研究中入组166例双胎妊娠患者中，10例阴道试产失败，转为剖宫产，占比6.02%。其余156例阴道分娩，占比93.98%。两组产妇基本资料对比无统计学差异（p>0.05）；对两组产妇的母体因素进行比较后发现，产次方面失败组产次与成功组有统计学差异（p<0.05），失败组产次≤2次占比100.00%，明显高于成功组64.74%，具有统计学差异（p<0.05）。两组患者孕次、妊娠期糖尿病占比、胰岛素使用情况、妊娠期甲状腺功能减退占比、孕期增重、妊娠期甲状腺功能亢进占比、妊娠期贫血占比以及分娩镇痛的应用应用情况均无统计学差异（p>0.05）；从胎儿因素来看，试产失败组两个胎儿体重差异≥25%占比为30.00%，明显高于成功组的6.41%，且具有统计学差异（p<0.05），两组胎儿双胎的绒毛膜性、二胎胎位、第一胎和第二胎低体重儿占比均不具有统计学差异（p>0.05）。从两组胎儿体重来看，第一胎体重、第二胎体重无统计学差异（p>0.05），但是两胎体重差值具有统计学差异，失败组为380.00[100.00，480.00]g，明显大于成功组150.00[50.00，300.00]g，（p<0.05）。以阴道试产是否成功为因变量，对产妇的产次、两个胎儿体重差异水平进行Logistic多因素回归分析。对变量进行赋值，其中产次≤2次=1；＞2=2；胎儿体重差异＜25%=1；≥25%=2。结果发现两个胎儿的体重差异是影响双胎妊娠产妇阴道试产失败的风险因素。对双胎体重差值预测双胎妊娠产妇阴道试产失败风险进行ROC曲线分析，结果发现ROC曲线AUC为0.678，预测敏感度为50.00%，特异度为84.30%，约登指数为0.343，截断值为375。

结论：

1.对双胎妊娠阴道试产是否成功的产妇进行影响因素分析发现产次和两个胎儿体重差有所差异，产次低于2次的孕妇以及两胎体重差偏大的产妇，更容易发生阴道试产失败。

2.经过ROC曲线分析，双胎体重差值可作为预测双胎妊娠阴道试产是否成功的因素，AUC为0.678，具有应用价值。当截断值为375时，预测敏感度为50.00%，特异度为84.30%。

临床上在单胎妊娠中，阴道分娩的指征已经非常成熟。而在双胎妊娠的研究中，更多的是针对影响母婴结局的因素进行分析，即使有少量的文献探讨影响双胎妊娠分娩方式的因素，也并没有有效的预测模型或评估体系来准确判断双胎妊娠自然分娩的可行性。产科医师在面对双胎孕妇时，往往难以准确评估其自然分娩的风险和成功率，从而更倾向于选择剖宫产以规避潜在风险。而这正是本次研究所探讨的问题。

本次研究中选择了产妇一般资料、妊娠相关因素以及胎儿因素等可能对双胎妊娠产道试产成功造成影响的因素进行了研究。这是目前文献所没有报道的，也是本次研究的创新点。从研究结果来看，两个胎儿体重超过375g就应该考虑采用剖宫产，避免自然分娩。这一模型为深入理解双胎妊娠产道试产的成功与否提供了更为全面的数据支持和理论依据。

但是本研究也存在一定的不足。最明显的就是样本量的选择。本次所纳入的样本是满足阴道试产条件的产妇，其中试产失败的样本为10例，可能会影响整体统计学结果的精确性。因此后续仍然需要进行多中心大样本的研究。另外本次研究中所选择的因素是通过临床实践和文献想结合的方法，不排除有其他可能的因素，需要后续研究进行挖掘。

[1]庄艳艳，崔红，刘思诗，等.20年间双胎妊娠并发症变化及妊娠结局的比较分析[J].现代妇产科进展，2014，23（1）：37-40.

[2]Lee HC， Gould JB， Boscardin WJ， et al. Trends in cesarean delivery for twin births in the United States： 1995-2008[J]. Obstet Gynecol， 2011， 118（5）：1095-1101. DOI： 10.1097/ AOG.0b013e3182318651.

[3] Caughey AB， Cahill AG， Guise JM， et al. Safe prevention of the primary cesarean delivery[J].AmJObstetGynecol，2014，210（3）：179193.DOI：10.1016/j.ajog.2014.01.026.

[4] 中华医学会围产医学分会胎儿医学学组，中华医学会妇产科学分会产科学组. 双胎妊娠临床处理指南（2020年更新）[J]. 中华围产医学杂志，2020，23（8）：505-512.

[5]Morris JM，Bertotti AM. Protocol versus practice： Deviations from guidelines in low-risk twin deliveries in the United States.[J]

[6] 朱毓纯， 孙瑜， 杨慧霞. 双胎妊娠分娩时机和分娩方式的循 证医学证据[J]. 中华围产医学杂志， 2015， 18（2）： 145147. DOI： 10.3760/cma.j.issn.10079408.2015.02.015.

作者简介：贺姗姗（1991）女，汉族，浙江象山人，本科学历，主治医师。主要研究方向：产科。