新形势下医院医保规范化管理的实施方法探讨

引言

医疗保障制度是民生保障体系的重要组成部分，医院作为医保政策落地的关键载体，其医保管理规范化程度直接影响医保基金安全、医疗服务质量及群众就医获得感。随着 DIP 改革全面推进、医疗数字化转型加速及群众健康需求升级，传统医保管理模式已难以适应新形势[1]。当前，部分医院存在政策执行碎片化、部门协同低效、风险预警滞后等问题，亟需构建系统性、精细化的管理体系[2]。本文基于医保管理实践与理论创新，从制度重构、技术赋能、协同治理、监管优化、能力建设五个维度，探讨新形势下医院医保规范化管理的实施方法，为提升医保管理质效提供参考。

一、制度重构：构建适配性医保管理体系

（一）政策转化机制的精准化

医保政策具有时效性与地域性特征，医院需建立政策解读专班，由医保、医务、财务等部门联合开展“政策解码”。例如，针对 DIP 付费规则中“病种分值与费用关联”的核心要求，将政策条款转化为具体操作标准：明确各病种的诊疗路径基准、耗材使用上限、检查项目范围，并嵌入电子病历系统形成智能提示。同时，建立政策动态跟踪库，通过对比国家医保局、地方医保局的政策文件，标注差异点与过渡期安排，避免因政策理解偏差导致的违规风险[3]。

（二）管理制度的分层化

基于规范化管理的三层理论，构建“基础规范+专项细则+岗位手册”的制度体系。基础规范涵盖医保登记、报销审核、基金监管等通用流程；专项细则针对特殊场景（如异地就医、门诊慢特病）制定操作指南，明确转诊备案、费用拆分等关键环节；岗位手册则细化至临床医师、护士、收费员等不同角色的职责清单，例如护士需在患者入院时完成医保类型核对与政策告知，形成“人人有规范、事事有依据”的管理格局。

（三）考核指标的动态化

突破传统以“偿付比”为核心的考核模式，建立多维度指标体系：在效率维度设置“平均住院日”、“床位周转率”；在质量维度纳入“DIP 入组准确率”、“病历规范率”；在效益维度关注“耗占比”、“药占比”及患者自付费用占比。同时，根据医保政策调整定期优化指标权重，例如 DRG 付费改革阶段侧重病种成本控制，而 DIP 阶段则强化区域比较效益[4]。通过动态考核，引导科室从“被动合规”转向“主动优化”。

二、技术赋能：打造智慧化管理支撑平台

（一）全量数据中台的构建

整合 HIS（医院信息系统）、LIS（实验室信息系统）、PACS（影像归档和通信系统）及医保结算系统的数据资源，建立统一数据标准。例如，通过标准化编码将药品、耗材、诊疗项目与医保目录精准匹配，消除“同物异名”导致的费用核对误差。运用数据清洗技术剔除重复、错误信息，为后续分析提供可靠基础。

（二）智能监管系统的应用

开发覆盖“事前预警—事中干预—事后追溯”的全流程监管工具：事前通过 AI 算法识别高风险行为，如某医师连续开具超适应症药品时，系统自动触发提醒；事中实时监控费用异常波动，对超出病种费用阈值的病例冻结结算权限，待审核通过后解锁；事后利用区块链技术存证诊疗数据与费用明细，确保可追溯性。此外，引入自然语言处理技术解析病历文本，自动比对医保政策条款，识别“串换项目”、“虚构诊疗”等违规行为，使人工审核效率提升 3 倍。

（三）移动化服务场景的拓展

针对异地就医、门诊共济等新需求，开发医保服务小程序，实现参保信息查询、报销进度跟踪、政策咨询等功能“掌上办”。护士可通过移动终端协助老年患者完成异地就医备案，减少线下排队时间；临床医师在查房时通过手机 APP 调取患者医保支付限额、既往费用记录，避免超范围诊疗。

三、协同治理：建立跨域联动工作机制

（一）多学科协作（MDT）模式的深化

成立由医保办牵头，医务、护理、药学、信息等部门参与的 MDT 小组，每月召开联席会分析医保管理问题。例如，针对某科室“高耗占比”问题，药学部评估耗材必要性，护理部优化使用流程，信息部提供费用数据支持，形成联合整改方案。建

立“临床医师+医保专员”结对制度，医保专员深入科室指导政策执行，临床医师反馈实操难点，实现双向赋能。

（二）医联体内部的协同联动

在医联体框架内建立医保管理协同机制：上级医院向基层医疗机构输出规范化管理标准，包括病历书写模板、费用审核流程等；基层医院定期向上级医院报送医保数据，由上级医院进行汇总分析与风险预警。开展跨机构医保培训，共享典型案例与管理经验，形成区域协同的医保管理生态。

（三）患者参与的共治模式

通过“医保政策进病房”活动，由护士向患者讲解医保报销范围、自付项目等内容，提升患者知情度；设立“医保意见箱”与线上反馈通道，收集患者对报销流程、服务态度的建议；在门诊大厅设置医保自助查询终端，方便患者核对费用明细。

四、监管优化：完善全周期风险防控体系

（一）常态化检查与专项整治结合

实施“飞行检查+定期审计”的常态化模式：飞行检查由多部门随机组队，不提前通知，重点核查高风险科室与项目；定期审计按季度开展，覆盖所有临床科室，形成书面报告并跟踪整改。针对欺诈骗保、过度医疗等突出问题，开展专项整治行动，通过追溯耗材流向，予以严肃处理并完善管理制度。

（二）信用评价机制的引入

建立医保管理信用档案，记录科室与个人的违规行为、整改情况及考核结果，信用等级与评优评先、绩效分配挂钩。对信用等级高的科室，适当简化审核流程；对信用等级低的科室，增加检查频次并限制医保额度，形成“守信激励、失信惩戒”的良性循环。

（三）跨区域监管协作的强化

针对异地就医监管难点，与异地医保经办机构建立数据共享机制，实时交换参保信息、诊疗记录与费用数据；开展联合飞行检查，重点打击“虚假转诊”、“异地套保”等行为；统一违规认定标准与处罚尺度，避免监管漏洞。

五、能力建设：夯实医保管理人才支

（一）分层分类培训体系的构建

针对不同岗位设计培训内容：管理层聚焦政策解读与战略规划，开展 DIP 改革、医保基金监管等专题研修；执行层（医师、护士、收费员）侧重实操技能，培训医保编码、费用申报、政策执行等内容；新入职人员需通过医保知识考核方可上岗。

（二）临床与医保融合的人才培养

鼓励医保专员参与临床查房，了解诊疗流程与费用产生环节；选派临床医师到医保办轮岗，熟悉政策规则与审核标准。

（三）学术研究与实践创新的联动

设立医保管理研究课题，鼓励医务人员结合工作实际开展探索，例如“DIP 付费下中医适宜技术的医保支付策略”、“护理干预对医保患者住院费用的影响”等，实现“实践—研究—再实践”的螺旋式提升。

六、结论

新形势下医院医保规范化管理是一项系统工程，需以制度重构为基础、技术赋能为支撑、协同治理为核心、监管优化为保障、能力建设为关键，形成“五位一体”的实施体系。在实践中，医院应立足自身特点，动态调整管理策略，既要严格执行医保政策确保基金安全，又要兼顾医疗服务质量与患者权益，最终实现医保管理从“合规达标”向“提质增效”的转型，为健康中国建设提供坚实保障。

参考文献

[1]苏锐,忻平.医保目录库动态调整下高校校医院药品规范化管理效果分析[J].医学教育管理,2023,9(S1):202-205.

[2]韦若嵚.新时期医保基金“大监管”背景下的医院医保管理实践研究[J].现代商贸工业,2023,44(11):159-161.

[3]詹亚梅,宣昭鹏,窦义臣,等.基于风险管理理论的医保定点医院ICD 编码上传规范化研究[J].中国卫生事业管理,2021,38(09):672-675.

[4]杨志萍.医保政策在医院管理中的作用分析与解读[J].智慧健康,2020,6(32):191-192+196.