“专科- 全科”一体化联合管理模式用于长期口服抗凝药物房颤患者中的效果分析

中图分类号：R542.2

[Abstract] Objective： The study aims to analyze the role of the integrated management model of“specialty general practice”in long-term oral anticoagulant atrial fibrillation patients， with the aim of providing certain reference basis for the formulation of clinical diagnosis and treatment plans. Method： 80 patients with long-term oral anticoagulant atrial fibrillation admitted to in ， from January 2022 to December 2023 were selected as the subjects. They were randomly divided into a control group and an observation group， with 40 patients in each group. The control group received routine intervention， while the observation group received an integrated management model of“specialty general practice”. Compare the psychological emotions （Self Rating Anxiety Scale （SAS）， Self Rating Depression Scale （SDS））， incidence of bleeding events， compliance， and adverse reactions between two groups before and after intervention. Result： Before intervention， there was no statistically significant difference in psychological emotions between the two groups （P>0.05） . After intervention， the SAS and SDS scores of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05） ; The compliance of the observation group was higher than that of the control group （P<0.05） ; The incidence of bleeding events in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05） ; The incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05） . Conclusion： The integrated management model of“specialty general practice”has positive value in long-term oral anticoagulant atrial fibrillation patients， which can effectively improve patients’psychological emotions and compliance， and prevent bleeding and other adverse reactions， thereby further improving prognosis. [Keywords] integrated management; Specialist physician; General practitioner; Atrial fibrillation; Anticoagulation; Psychological emotions

0 引言

心房颤动（即“房颤”）作为临床比较常见的心律失常类型之一，其患病率、发病率均呈明显的上升趋势，其主要指的是人体心房发生规律性激动，进而诱发心房颤动[1-2]。房颤可导致心房收缩无效，进而降低心室率的规则性，最终诱发心搏异常[3-4]。现阶段，临床上多采用口服药物进行抗凝治疗，以防止血栓的发生。口服药物的使用适应证严格，容易受到患者基因、疾病、饮食和药物等多方面的影响，加之患者需长时间用药，容易对药物产生抗药性，从而降低疗效 [5]。所以，在患者使用药物的过程中进行积极的干预是十分重要的。常规抗凝管理方式缺乏严密监测和系统的药物宣传，导致抗凝治疗存在预防率低、知晓率低等问题 [6]。“专科 - 全科”一体化联合管理模式是整体护理的延伸，其将专业护理扩展到社区、家庭领域，由社区护理人员在相关的专科医护人员的指导下，完成技能、知识的教育，从而确保患者积极参与院外诊疗和康复进程，提高服药和复诊的依从性[7]。鉴于此，本文研究分析“专科 - 全科”一体化联合管理模式在长期口服抗凝药物房颤患者中的作用，旨在为临床提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以上海市长宁区华阳街道社区卫生服务中心 2022 年 1 月至 2023年 12 月 80 例长期口服抗凝药物房颤患者为对象，以随机数表法分为对照组、观察组，各40 例。对照组：男23 例、女17 例；年龄 34～95 岁，均值（ 84.33±11.67 ）岁。观察组：男24 例、女16 例；年龄 32～93 岁，均值（ 84.23±11.22 ）岁。差异无统计学意义（ P>0.05 ）。

纳入标准： ① 心电图、24h 动态心电图等检查综合确诊为房颤，且发作持续时间 ⩾30s ，符合临床诊断标准[8] ； ② 年龄 ⩾18 岁； ③ 无认知、精神、语言交流等功能异常。

排除标准： ① 肝肾等功能异常； ② 伴出血性疾病、风湿性疾病、血小板减少等严重病变； ③ 因甲状腺功能亢进等其他原因导致的继发性房颤； ④ 死亡、自愿出院或失联、断联等病例。

1.2 方法

对照组采取常规干预，即严格遵医嘱服用口服抗凝药物，包括钠通道阻滞剂、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等，必要时调整给药剂量，做好紧急处置准备工作。

观察组在上述基础上加以“专科 - 全科”一体化联合管理模式，具体方式为：（1）组建团队：由医院心内科、社区公共卫生服务中心医师各 2～3 人、护理人员若干组成“专科 - 全科”一体化联合管理团队。所有成员共同制订干预方案，主治医生主要负责诊断和治疗。（2）具体实施： ① 专科管理：由专科护士负责执行管理计划，工作内容主要针对院前护理评估、出院后随访以及观察过程中患者不同情况的变化等，并及时与专科医生联系，有针对性地进行治疗。 ② 全科管理：所有患者均需建立电子病历，并与医院心内科及有关社区卫生服务中心共享，患者出院后，由该医院负责接收患者的院外管理资料。 ③ 疾病认知干预：加强患者及其家属对疾病的认知，使其了解口服药物抗凝的意义，并讲解治疗期间的饮食、用药以及定期随访的注意事项。 ④ 行为干预：将健康教育内容制作成宣传手册，引导患者形成健康用药习惯，社区卫生服务中心定期上门随访，以增强患者的用药依从性。 ⑤ 心理干预：在医院心内科、社区门诊随访或电话随访中，由责任护士对患者进行心理疏导，同时引导家属注意观察患者情绪，有问题及时拨打医院、社区门诊热线求助。两组均随访3 个月。

1.3 观察指标

（1）对比两组干预前、后心理情绪 [ 焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）] ：两项量表总分均为 100 分，分值越高，代表相应的焦虑、抑郁越严重。

（2）对比两组依从性：使用中文修订版 Monsky 服用依从性测量（MMAS-8） 进行评估，总分为0～8 分， 分值越高，表示依从性越好。

（3）对比两组不良反应发生情况与出血事件发生率：其中不良反应包含皮下血肿、肉眼血尿、黑便、鼻出血等。

1.4 统计学方法

统计学方法 SPSS25.0 来分析数据，计量数据“  ”表示，t 检验；计数数据“n， % ”表示， x² 检验。 P<0.05 比较差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心理情绪、依从性比较

干预前，两组心理情绪差异无统计学意义（ P>0.05 ），干预后，观察组 SAS、SDS 得分均低于对照组（ P<0.05 ）；观察组依从性得分均较对照组高（ P<0.05 ），见表1。

2.2 两组出血事件发生率比较

观察组出血事件发生率较对照组低（ P<0.05 ）。见表 2

3 讨论

随着大众年龄增长、饮食习惯或生活习惯的改变，房颤患病率显著上升，造成加大血栓形成等不良情况的发生风险。房颤是由心脏收缩功能紊乱引起的疾病，严重影响患者的生活质量。房颤口服药物治疗的目标是控制心率、预防血栓栓塞并发症 ， 恢复和维持窦性心律，常用药物有控制心率的药物、抗凝药物以及其他辅助药物，治疗需个体化 ， 并定期随访和监测 [9]。所以在应用口服药物的过程中，必须进行实时监测，并加以有效护理，以保证患者的用药安全和依从性。

本研究结果显示：干预后，观察组SAS、SDS 得分均低于对照组（P＜ 0.05），提示“专科 - 全科”一体化联合管理模式可有效改善口服药物抗凝患者的心理情绪。分析原因：“专科 - 全科”一体化联合管理中，加以医院、社区医师，可以有针对性地进行用药监护、用药教育，并加入适当的心理干预，可定期在不同的时间、地点进行随访等。在监护期间，可以协助患者对抗凝问题及其原因进行分析，从而根据结果为患者调整药物剂量，供主治医师参考，由此可提高治疗的耐受性，避免因用药不适引发负性心理[10]。在专科、全科医护人员的随访指导下，可以最大限度地发挥口服药物的作用，减少相关的药物问题，并对用药剂量进行适当的调节，以保证药物的疗效。

本研究结果还显示：观察组依从性均较对照组高（ P<0.05 ），提示专科 - 全科”一体化联合管理模式用于口服药物抗凝患者治疗中，可有效改善患者依从性。分析原因：“专科 - 全科”一体化联合管理模式中，通过对口服药物抗凝患者进行随访，可以充分发挥专科、全科医护人员的作用，针对患者具体状况开展有针对性的用药干预，从而改善患者用药的合理性，最大限度地减少误诊等发生几率。同时开展必要的用药健康教育，可使患者认识到药物、抗凝等的作用，从而帮助患者合理调节用药剂量，避免机体不适，从而有效强化治疗信心，加强依从性。

研究还显示：观察组不良反应、出血事件发生率较对照组低（P＜ 0.05），提示“专科 - 全科”一体化联合管理模式可有效预防不良反应、出血事件。分析原因：“专科- 全科”一体化联合管理模式中，医护人员通过对患者进行口服抗凝药治疗的重要性、目的和意义的宣传，以纠正患者的认知误区，并针对具体情况用药，可最大限度地降低不合理用药给身体带来的伤害，保证用药安全。

综上所述，“专科 - 全科”一体化联合管理模式在长期口服药物抗凝患者中具有积极价值，可有效改善患者的心理情绪及依从性，并可有效预防不良反应、出血等情况，由此可进一步改善预后。

参考文献：

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[10] 杨滢 ， 黄凯 ， 王海棠 ， 等 . 分级诊疗制度下全科—专科中西医结合管理模式对气阴两虚型房颤患者干预效果研究 [J]. 中国初级卫生保健 ，2023，37（6）：35-38.

作者简介：葛志俊（1996，05-），男，汉族，江苏泰兴人，本科，中级全科医师，研究方向：全专结合，房颤专病。