基于ERAS理念探讨ICF框架对膝关节交叉韧带重建术后的影响

[Abstract] Objective To investigate the influence of International Classification of Functioning， Disability and Health （ICF） framework under the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） after knee cruciate ligament reconstruction. Methods From March 2023 to September 2024， 80 patients after knee cruciate ligament rupture reconstruction in department of rehabilitation medicine of the First Affiliated Ho spital of Hainan Medical University were selected as the research subjects. According to the random number table method， they were divided into control group and treatment group， with 40 cases in each grou p. The control group received routine rehabilitation therapy， while the treatment group was treated with ICF framework individualized rehabilitation therapy under the concept of ERAS. The surface electromyogr aphy indicators， knee function [active range of motion （AROM） of knee flexion and extension， Chinese version of knee injury and osteoarthritis outcome score （KOOS）]， pain degree [numerical rating scale （NR S）]， anxiety status [self-rating anxiety scale （SAS）]， quality of life [medical outcome study short form （MOS SF-36）] and return to work ability [19-item return-to-work self-efficacy scale （RTWSE-19）] were com pared between groups before and after intervention. Results After intervention， the myoelectric signal values of quadriceps femoris contraction and relaxation and popliteal muscle contraction and relaxation， ARO M of knee flexion and extension and KOOS score were increased in the two groups， and the indicators in treatment group were higher （P<0.05） . Within 6 weeks of intervention， the pain NRS score and SAS score in both groups were gradually decreased， the NRS score in treatment group on the 2^nd week and 4^th week of intervention was lower， and the SAS score was lower than that in control group _（P<0.05） . Af ter intervention， the SF-36 scale score and RTWSE-19 scale score in experimental group were higher than those in control group （P<0.05） . Conclusion ICF framework based on the concept of ERAS can effecti vely promote the muscle function and joint range of motion in patients after knee cruciate ligament reconstruction， improve the pain and psychological health status， and promote the quality of life and return to work ability.

[Key words] Knee cruciate ligament rupture reconstruction; Concept of enhanced recovery after surgery; International Classification of Functioning， Disability and Health; Individualized rehabilitation

交叉韧带损伤多因交通意外和运动损伤等暴力损伤所致，包括前交叉韧带断裂和后交叉韧带断裂可导致膝关节不稳、疼痛和功能障碍，严重影响患者生活质量[1]。交叉韧带重建术可恢复膝关节的稳定性和功能，术后康复效果直接影响患者的长期预后和生活质量。传统的术后康复管理仅针对患者的韧带结构恢复，且康复周期较长，易出现关节活动度降低、肌肉萎缩等风险[2]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）模式通过多模式干预措施，减少手术创伤应激、优化围手术期管理，从而促进患者快速康复，已在胸外科、关节置换术后护理中得到广泛应用[2-3]。国际功能分类系统（International Classification of Functioning， Disability and Health，ICF）是由世界卫生组织制定的一个用于描述人体功能和残疾的标准化框架，包括功能与健康状态和环境因素两部分，将功能与健康状态分为身体结构与器官、活动、参与三层次，强调个体功能与环境因素的相互作用，并关注患者的整体健康状况，为医护人员提供全面评估患者功能恢复的工具，帮助制定个性化的康复计划[4]。本研究旨在探讨基于 ERAS 理念和 ICF 框架的护理模式对膝关节交叉韧带重建术后患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2023 年 3 月至 2024 年 9 月收治的 80 例行膝关节交叉韧带断裂重建术的患者，依据随机数表法分为对照组和试验组各 40 例。对照组男性 22 例、女性 18 例，年龄范围 28～56（42.18±7.16）岁；损伤左侧 19 例，右侧 21 例。试验组男性 22 例、女性 18 例，年龄范围 29～58（43.52±7.31）岁；损伤左侧 23 例，右侧 17 例。两组一般资料差异无统计学意义（ P> 0.05）。研究获海南医科大学第一附属医院医学伦理批准，患者与家属签订知情同意。

纳入标准：① 腿部外伤经体征、抽屉试验和影像学检查，确诊为膝关节交叉韧带断裂；② 单侧受损；③ 行膝关节交叉韧带断裂重建微创手术治疗成功；④ 18～65 岁。排除标准：① 既往有同侧膝关节交叉韧带损伤和治疗史；② 并有多发韧带损伤、半月板损伤>2 级、患侧关节发生骨折、髌骨脱位或感染；③ 韧带损伤前有中度骨关节炎；④ 并有精神系统疾病、认知功能障碍、脏器器质性疾病或功能障碍；⑤ 不耐受蜡疗。

1.2 干预方法

对照组实施常规术后康复管理，常规镇痛，术后逐步进行股四头肌和腘胂肌长收缩活动及被动膝关节活动、主动膝关节活动，进行牵伸和关节松动等膝关节手法，增加肌力训练、下肢负重和步行训练，并采用蜡疗热敷患处；活动范围由 30^∘ 逐步增至 90°左右，并逐步增加负重，出院后佩戴护具逐步增加膝关节活动度和负重至正常范围。

试验组在对照组基础上实施 ERAS 理念下的 ICF 框架个体化康复治疗，具体如下：①术后康复干预前、干预结束后，使用 ICF 框架确定康复效果评估目标和工具，采用数字评分法（numeric rating scale，NRS 评分）[5]评估疼痛度；采用表面肌电图（EMG）评估患者股四头肌和腘胂肌肌力阈值和平均值；采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）[6]评估患者心理状态，由心理师给予针对性心理疏导；采用膝关节主动活动度（active range of motion，AROM）、中文版膝关节损伤及骨性关节炎转归评分（knee injury and osteoarthritis outcome score，KOOS）[7]评估患者膝关节功能；营养师对患者进行全面营养状况评估，制定个体化饮食方案；采用医疗结局研究简表（the MOS item short from health survey，MOS SF-36）[8]评估患者生活质量；采用汉化版重返工作自我效能（19-item return-to-work selfefficacy scale，RTWSE-19）量表[9]评定患者重返职业能力；在院康复期间每 2 周评估一次。② 干预前根据评估结果制定康复锻炼方案，如患者为收银员类需长期站立的职业，则以长时间负重和站立为康复锻炼重点，若患者为运动员，则以肌肉力量训练、关节活动度训练和步态训练为康复重点；③ 实施 ERAS 理念下康复干预，参照对照组进行，活动度间隔 1～2d 增加 10°并逐步增加负重，1～2 周内进行膝关节挤压、关节松动、相关肌群的功能性电刺激；第 3～4 周增加患肢肌肉的力量训练，控制膝关节活动度 90°左右，第 5～6 周实施下肢负重和平衡训练、步行训练等膝关节稳定性治疗，逐步恢复膝关节活动度至正常范围和完全负重。两组均每周至少 5 次，每次 40～60min ，干预 6周后评估。

1.3 观察指标

① 表面肌电图水平：干预前后，使用 FlexComp SA7550 表面肌电仪（加拿大 Thought）测量患侧股四头肌和腘胂肌收缩和放松状态下肌电信号。② 疼痛度：干预前、干预第 2 周、第 4 周、第 6 周，采用 NRS 评分[5]，0～10 分评估无痛～重度疼痛。③ 焦虑状况：干预前、干预第 2 周、第 4 周、第 6 周，采用 SAS 量表[6]，25～100 分评估焦虑无～严重。④ 患侧膝关节功能：干预前后，患侧关节进行主动屈膝和伸膝活动，量角器测定 AROM；中文版 KOOS 量表[7]总分 0～100 分评估功能差～好。⑤ 生活质量：干预后，采用 MOS SF-36 量表[8]，0～100 分评估生活质量差～好。⑥ 重返职业能力评定：干预后，采用汉化版 RTWSE-19 量表[9]，0～190 分评估重返职业自我效能低～高。

1.4 统计学分析

采用 IBM 统计学软件 SPSS27.0，计量资料均数±标准差以（ ）描述，组间、组内差异行独立、配对 t 检验；计数资料用率描述，组间使用 χ² 检验。 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者表面肌电图水平的比较

干预前，两组患者股四头肌收缩、放松、腘胂肌收缩、放松状态下肌电信号值比较，差异无统计学意义（ P>0.05 ）；干预后，两组肌电信号值均低于干预前，试验组水平更高，差异有统计学意义（ P <0.05 ）（表 1）

表 1 两组患者表面肌电图水平的比较（μV， x s）

注：与同组干预前比较， ^aP<0.05

干预前、干预第 6 周，两组疼痛 NRS 评分比较，差异无统计学意义（ P>0.05） 干预后 6 周内，两组疼痛 NRS 评分逐渐降低，试验组评分更低，差异有统计学意义（ P<0.05 ）（表 2）。

2.2 两组患者疼痛度的比较

表 2 两组患者疼痛度的比较（分，

注：与同组干预前比较，aP<0.05；与干预第 2 周比较，bP<0.05；与同组干预第 4 周比较，cP<0.

2.3 两组患者焦虑状况的比较

干预前，两组 SAS 评分比较差异无统计学意义（ P>0.05）_i 。干预后 6 周内，两组 SAS 评分逐渐降低，试验组评分更低，差异均有统计学意义（ P<0.05 ）（表 3）。

表 3 两组患者焦虑状况的比较（分， ）

2.4 两组患者患侧膝关节功能的比较

注：与同组干预前比较， ^aP<0.05 ；与干预第 2 周比较， ^bP<0.05 ；与同组干预第 4 周比较， ^cP^<0. 05。

干预前，两组患侧膝关节屈膝和伸膝 AROM 及 KOOS 得分比较，差异无统计学意义（ P>0.05 ）。干预后，两组屈膝和伸膝 AROM 及 KOOS 得分高于干预前，试验组 AROM 及 KOOS 得分更高，差异有统计学意义（ P<0.05） ）（表 4）。

表 4 两组患者患侧膝关节功能的比较 ）

注：与同组干预前比较， ^aP<0.05

干预前，两组 SF-36 量表和 RTWSE-19 量表得分差异无统计学意义（ ）。干预后，两组 SF-36 量表和 RTWSE-19 量表得分高于干预前，试验组得分更高，差异均有统计学意义（ P<0.05） （表 5）。

2.5 两组患者生活质量与重返职业能力法比较

表 5 两组患者生活质量与重返职业能力的比较（分， ）

注：与同组干预前比较， ^aP<0.05，

3 讨论

本研究将基于 ERAS 理念的ICF 框架用于膝关节交叉韧带重建术后患者康复，结果显示，干预后，试验组患者的股四头肌和腘绳肌肌电信号值在收缩和放松状态下均高于对照组，提示基于 ERAS 理念的 ICF 框架可以更有效地促进患者术后肌肉功能的恢复。肌电信号是评估肌肉功能的重要指标，增强反映了肌肉收缩力和协调性的改善[10]，ERAS 方案强调早期功能锻炼和个体化康复计划，更有针对性地促进了肌肉力量的恢复，注重个体化治疗，并提倡多学科团队合作，不仅注重膝关节结构功能的锻炼，还注重患者营养状况和心理状况的改善，从而促使患者更积极、更有活力的完成康复锻炼方案，与 ICF 框架中关于身体功能和结构层次相呼应[11-12]；术后康复中应用 ICF 框架，有助于全面评估患者的肌肉功能状态，并指导制定个性化的康复方案[13]。其次，ERAS 方案强调早期活动和多模式镇痛，联合 ICF 框架中制定的评估指标和工具，可更有效获得患者当前疼痛感、心理状态和关节功能情况，针对性给予镇痛措施，不仅可提升镇痛效果，还可减少镇痛药物剂量误差导致的不良反应，同时早期活动可以减少关节粘连和僵硬，改善关节活动度和患者不良情绪，促进康复进程[14-15]。因而本研究中试验组干预后屈膝和伸膝 AROM 及 KOOS 得分高于对照组，在干预 4 周内 NRS 和 SAS 评分显著低于对照组，提示基于 ERAS 理念的 ICF 框架可更有效促进患者术后关节活动度的恢复，控制术后疼痛和不良情绪。

重返职业能力是患者康复效果和实现自我价值的重要体现，不仅能改善患者生活质量，还能降低家庭经济压力，改善患病后的焦虑抑郁情绪，提升生活幸福感[16]。中文版 RTWSE-19 量表能够从各方面反映患者重返工作的自我认知与信心，从应对工作、工作调整及向同事提出需求 3 方面，帮助医生了解患者对其膝关节稳定性、活动度、肌力和活动能力的明确需求，确定患者是否准备好重返工作或运动，以及是否需要进一步的康复治疗，为患者提供个性化的康复目标和计划，包括物理治疗、功能训练、心理支持等，以提高患者的膝关节功能和整体健康状况，从而促进其早日重返职业活动，并能一定程度上预测患者重返工作的可能性和时间，进而制定合理的重返工作计划，减少因过早或过晚重返工作而导致的并发症风险[17-19]。此外，膝关节交叉韧带断裂不仅影响患者的工作能力，还可能影响其社交活动和心理健康，依据重返职业功能评分可帮助患者更好地了解自己的状况，制定合理的期望和目标，从而提高其生活质量和满意度[20]。因而本研究试验组SF-36 量表和RTWSE-19 量表得分更高。

综上所述，基于 ERAS 理念的 ICF 框架可以有效促进膝关节交叉韧带重建术后患者的肌肉功能和关节活动度恢复，改善疼痛和心理健康状况，促进生活质量和重返职业能力提升。

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基金项目：海南省卫生健康行业科研项目（22A200044）；

名称：基于 ERAS 理念探讨 ICF 框架对交叉韧带重建术后康复的影响