家庭医生签约服务质量提升策略研究

家庭医生签约服务是连接基层公共卫生和初级医疗服务的桥梁，其在分级诊疗、提升居民健康状况、慢性病管理中均具有重要的意义。目前，家庭医生签约服务已经大面积推广，虽然取得了初步的成效，但存在诸多问题。本文针对其中存在的问题进行研究分析，并提出优化策略，以促进家庭医生签约服务的发展，提升服务质量以及居民健康管理水平。

一、家庭医生签约服务存在的问题

（一）人力资源不足及专业能力参差不

很多基层医疗机构的家庭医生数量均不足，特别是在偏远乡镇、农村区域，这些地方的签约服务的覆盖面积比较低，很难满足居民的健康需求。目前，家庭医生往往需要兼顾多重工作，不仅需要进行慢性病管理、门诊服务，还需要负责公共卫生工作，工作量和工作任务均很重，无法实现深度服务，且服务的质量也得不到保证[1]。有些基层医务人员的专业能力高低不一，在慢性病管理、健康教育、心理健康咨询等工作方面缺乏专业的能力与技能，再加上没有经过系统化培训、大量的实践经验，这对于签约服务的科学性和有效性会产生影响。基层医疗机构的人员流动性很大，新招入人员的培养时间很长，进而造成服务团队整体专业水平良莠不齐，很难给居民提供持续性、专业性的服务。

（二）服务内容单一，缺乏个性化与连续性

基层医疗机构的家庭医生签约服务内容主要包括以下几个部分：健康档案建立、体检、基本健康咨询等，对于特殊群体没有制定个性化健康管理规划，例如对老年人、高血压、糖尿病等慢性病患者。并且，大多数的服务都是“一次性干预”，并没有长期持续的随访、动态调整方案。签约服务过于重视数量指标，没有关注具体的实施成效[2]。

（三）居民健康管理意识薄弱，依从性低

部分居民对于家庭医生签约服务的认识尚不足，并且缺少主动参与健康管理的积极意识，他们对签约服务的理解有限，往往认为这是一种走形式的工作，而不是实际可操作的健康管理途径。特别是中青年、流动人口这两大群体，对于健康体检、慢病随访、生活方式干预等方面的主动参与积极性并不高，此情形会直接对签约服务的效果产生影响，造成家庭医生在健康教育与慢病管理方面面临着困境。部分居民的就医习惯不集中、频繁更换看病地点，其产生的健康信息无法形成闭环管理状态，导致家庭医生对居民健康情况的连续跟踪及干预受到妨碍[3]。

（四）信息化管理与数据共享存在不足

基层医疗机构的信息化建设虽然已经推进，但依旧存在短板，居民健康档案和电子病历系统的覆盖并不广泛，各个机构间的数据交流性比较差。家庭医生在开展签约服务期间，往往没办法得到完整、及时、连贯的居民健康信息，这会对健康风险评估与干预措施的精准性产生影响。信息系统尚无统一标准、高效的数据分析能力，导致签约服务无法进行智能化管理与效果评估，同时，还会加重家庭医生的工作压力[4]。

（五）政策支持与考核机制不完善

目前，家庭医生签约服务在政策保障以及考核激励方面有所欠缺，基层家庭医生的收入跟签约服务质量的挂钩机制建设不是很完善，没有充分明确经济奖励、职业上升途径，在这种背景下，签约服务医务人员的积极性并不高且稳定性略显不足。其考核机制过于聚焦数量，忽视了服务质量的重要性，主要考量签约人数与随访的次数，没有兼顾居民的健康状况改善、服务满意度以及慢病控制效果等关键的指标。

二、提升家庭医生签约服务质量的策略

（一）人力资源与能力建设

1、招聘与培养专业人才

基层医疗机构需针对家庭医生签约服务相关需求，优化人力分配格局，扩充专业人才，例如通过多种途径招聘优秀的医生、公共卫生人员及护理专业人才，为签约服务团队提供充足的人力储备。另外，还需要注意人才结构的优化，妥善配置全科医生、护理人员、公共卫生专业人员及健康管理师，打造复合型、专业化的团队[5]。在人才培养上，按照当地的实际情形，搭建分级培训格局，为新入职家庭医生进行上岗前的相关培训，包含慢性病管理、健康相关教育、心理咨询以及信息化系统操作等项目，保障家庭医生能够开展高效的签约服务能力，也可沿用传统的见习期和带教制度，让基层医生在实践的过程中迅速积累服务经验，增强服务技能与综合水平。

2、持续医学教育与技能培训

持续医学教育是实现家庭医生专业能力提升的关键一环，构建定期培训机制，举办全科医学、慢性病管理、健康教育、心理健康干预与老年人健康管理等方面的专项培训课程，家庭医生还需及时跟踪最新的医学指南，学习最新的临床规范。引进线上培训、远程教学、案例研讨等多元化教学模式，为偏远乡镇医务人员的参与提供更多的便捷性，加强培训的覆盖度与实效性。应用技能考核与继续教育学分制度，持续性提高家庭医生的专业水平，为签约居民提供更科学、规范的健康管理服务[6]。

3、激励机制与绩效考核优化

改进家庭医生激励机制，把经济激励和服务质量结合在一起，可设立针对签约服务的绩效考核制度，考核内容涵盖签约居民健康管理的实际成果、慢性病的控制效果、居民满意度及健康教育参与率等指标。把绩效考核结果与职称晋升、奖金发放、岗位津贴以及培训机会等挂钩，增进家庭医生服务的积极性。针对长期扎根偏远地区、担当高风险人群管理任务的家庭医生，可给予额外的补贴以及荣誉嘉奖，以此充分调动基层医务人员投身签约服务的积极性。

（二）服务内容优化与流程改进

1、个性化健康管理方案

家庭医生签约服务应摒弃传统的基础健康档案管理，转变为个性化、精准化的服务，针对各类人群，拟定差异化管理举措，针对老年人，可重点留意慢性病管理、跌倒风险评估以及生活方式干预；针对孕产妇人群，可重点聚焦孕期健康指导和母婴随访工作；给慢性病患者制定个性化的用药方案、运动规划及饮食方面的指引，采用健康评估、风险分层及个性化操作，为居民给予更契合实际的健康管理服务，提升签约服务的科学程度与实际成效[7]。

2、定期随访及慢病管理强化

家庭医生需构建起系统化的随访机制，为签约居民开展定期健康检查、慢性病监测及风险评估活动。同时，制订随访日程表、建设随访记录及提醒体系，保证家庭医生按照周期开展面对面随访，或远程随访。存在慢性病高风险的一部分居民，需强化对其病情的动态管理，提供用药方面的指导、生

活方式干预及健康教导，降低患病率，并降低并发症的发生风险，可引入多学科团队联合模式，由多重人员参与，包括医生、护理人员、公共卫生方面专家及营养师共同参与慢病管理事宜，增进管理水平与服务功效。

3、健康教育与社区活动推广

充分挖掘社区资源，实施健康宣教、知识传播活动，增进居民的健康理念，家庭医生可采用举办讲座、健康义诊、运动课程、饮食指导及心理疏导活动的形式，给居民输送健康知识，提升居民的自我管理水平，以及对疾病防控意识。需针对不同年龄段、不同人群的特性设计教育内容，老年人以慢性病防治和康复训练为主，中青年以职业病的预防控制与心理健康为主，儿童以疫苗接种及营养干预为主。采用多渠道、多样化的健康教育方式，驱动居民积极投身签约服务，提升依从程度与服务效果。

（三）居民参与与依从性提升

1、签约服务宣传与教育

采用多个渠道的方式宣传家庭医生签约服务，含有社区公告、微信公众号、乡镇广播、医院宣传栏及家庭访谈等手段，增进居民对签约服务的认识与了解。宣传的内容需重点突出签约服务的职能、益处以及个性化健康管理等，提高居民参与的意愿及主动性[8]。

2、居民自我健康管理工具应用

随着信息化建设节奏的加快，居民自我健康管理工具逐渐大面积推广，包括移动健康 APP、健康档案查询窗口及可穿戴装备。依靠这些工具，居民可实时记录血压、血糖、体重、运动量等健康相关指标，并且这些指标可以随时与家庭医生分享，构建动态健康数据的闭合循环管理模式。家庭医生可依照数据的变化立即调整健康管理方案，实现远程引导与精准管理，增进居民自我管理意识及依从性。

3、激励居民主动参与

以签约服务为基础，创建居民激励机制，包括健康积分、免费体检、获得社区活动优先参与机会等方式，激励居民积极加入健康管理行列。对于长时间依从家庭医生意见、按时做好随访以及完成健康干预计划的居民，可发放物质奖品或荣誉，提高居民投身家庭医生签约服务的积极性，构建积极的互动体系，带动签约服务成效增长。

（四）信息化与智慧化建设

1、建立居民电子健康档案

基层医疗机构需大力推进居民电子健康档案的搭建，提高覆盖率，实现居民健康信息的标准化、可追溯化管理。档案内容包括居民个人信息、慢性病管理记录、既往用药史和现用药史、体检健康数据、生活方式调整情况及随访记录等。这些信息可以为家庭医生带来科学、全面的数据支持。凭借电子健康档案的运用，家庭医生能够给居民提供个性化的管理、动态监控病情及预测健康风险，增强签约服务质量及效率。

2、实现信息互联互通与数据共享

突破基层医疗机构、社区卫生服务中心及乡镇卫生院之间的信息壁垒，达成信息的互通互联，依靠统一的数据平台，家庭医生能够及时得到居民的全面健康数据。通过多机构与多部门的联合合作，有助于促进疾病预防、慢病管理以及健康干预更加精准的实施。

（五）政策与制度保障

1、完善签约服务考核评价体系

创建签约服务考核评价体系，主要考查服务质量、居民健康改善程度、慢病管理的实际效果及居民满意度，根据评价结果分配绩效，并改良相关服务流程与优化培训计划，实现服务持续性优化。

2、健全资金投入与保障机制

进一步加大财政投入，为家庭医生签约服务的经费提供坚实的保障。资金应投入人才引进、信息化系统、健康管理工具、居民健康活动等多个方面。搭建多层面资金保障机制，包括医保给予的支持、公共卫生项目资金配置、地方政府专项补助等途径，保障家庭医生签约服务具备持续性和可实施性，为居民实现高质量、连贯的健康管理服务提供经济支撑。

（六）深化家庭医生签约服务的探索和实践

将二级医院纳入家庭医生签约团队，共同制定健康管理方案，二级医院的专科医生可以参与基层的健康管理工作，为家庭医生提供专业化的支持与指导，尤其是在慢性病、老年病等方面。二级医院专家可以定期到基层坐诊，给家庭医生提供更多的学习机会。与上级医院建立密切的合作关系，设立绿色通道，使患者的转诊更加快捷，减少等待时间。尽量精简转诊流程，及时传递信息，使患者能够及时得到医疗服务。

结束语：提升家庭医生签约服务质量，关乎着基层的医疗服务能力与居民的健康水平，应强化人力资源培育与专业培训、优化服务内容和管理流程、增进居民参与及依从情况、推进信息化进程，以及形成完善的政策和资金保障模式，促进签约服务的可持续发展，提高服务精度与科学性。

参考文献：

[1]王颖,杨晓梅,沈凌达. “互联网+”家庭医生签约服务模式对社区中青年患者动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素的防控效果 [J]. 复旦学报(医学版), 2025, 52 (04): 513-518.

[2]马琦峰,孙可心,谢立黎. 家庭医生签约服务对老年人健康的影响——来自中国老年社会追踪调查的最新证据 [J]. 江西财经大学学报, 2025, (03): 50-62.

[3]欧杰. 基于家庭医生签约制度的动态血糖管理在社区老年 2 型糖尿病患者中的应用效果分析[J]. 中国社区医师, 2025, 41 (11): 139-141.

[4]徐祁新,钟嘉炜,林瑞钦. 基于家庭医生签约服务的专科护士跟踪式个案管理对社区居家 T2DM患者的影响 [J]. 医药前沿, 2025, 15 (05): 117-120.

[5]陈聪,朱海虹. 基于安德森模型的家庭医生签约 2 型糖尿病患者基层就诊行为影响因素研究 [J].中国全科医学, 2025, 28 (07): 888-892.

[6]张军,杨秀清. 家庭医生签约服务模式对高血压伴微量白蛋白尿患者健康管理效果评价 [J]. 河北北方学院学报(自然科学版), 2024, 40 (12): 33-35+40

[7]裴颖丽,左世红,陈高飞. 家庭医生签约服务制度下“互联网-家庭”干预模式对老年脑卒中患者的应用效果 [J]. 河南医学研究, 2024, 33 (22): 4179-4182.

[8]林国通,邵丽萍,王唯予,等. “互联网+家庭医生签约服务平台”在社区高血压慢病管理中的应用价值及可行性分析 [J]. 智慧健康, 2024, 10 (26): 148-150.