脓毒性休克液体复苏和容量治疗研究进展

脓毒性休克是由脓毒症引起的一种以循环功能紊乱为主的临床综合征，具有发病率和病死率均高的特点，对人类生命健康的损害很大；尽管近年来在治疗脓毒性休克上有所进展，但其病死率仍高达 30-50%[1] ，液体复苏与容量治疗是治疗脓毒性休克的基础与前提，对于改善患者组织灌注，保证器官功能有着重要作用。

一、脓毒性休克的病理生理机制

脓毒性休克发生发展过程是一个比较复杂的生理过程，当机体出现严重感染后，病原体及其毒素激活免疫系统，从而产生机体过度炎症反应，释放多种炎症介质，这些炎症介质可导致机体血管内皮细胞受损，血管通透性增加，液体从血管内渗出，从而使得机体自身的有效循环血容量不足；炎症介质还可使血管平滑肌松弛，血管阻力减低，从而导致机体出现低血压表现；同时脓毒性休克时心肌功能受到抑制，心输出量减少，进一步加重机体组织灌注不足及脏器功能损害。

二、液体复苏

2.1 复苏时机

早期液体复苏对于脓毒性休克患者有着良好的预后意义，研究证实，在脓毒性休克发生后 6 小时内积极进行液体复苏可以有效降低患者病死率[2]。早而有效的液体复苏可以及时补充有效循环血量中的血浆成分，有效改善组织灌注，阻止疾病的进展。

2.2 液体种类选择

晶体液是液体复苏的常用选择，包括生理盐水、平衡盐溶液等。生理盐水较为廉价易得，但输注过多容易导致高氯性酸中毒，平衡盐溶液中盐电解质的成分接近于细胞外液，能维持内环境稳定，不易产生高氯性酸中毒。研究表明平衡盐溶液对脓毒性休克液体复苏比生理盐水有着更好的效果[3]，降低了死亡率和急性肾损伤的发生。

胶体液主要包括白蛋白，白蛋白为天然胶体液，可增加血浆胶体渗透压，减少液体外渗，在脓毒性休克患者晶体液复苏的基础上联用白蛋白治疗，能够有效改善患者血流动力学参数，降低液体负荷。

高渗盐水具有高钠、高渗的特点，可快速补充血浆容量，加速血流，可能与减轻组织水肿，降低颅内压，改善微循环有关。高渗盐水在特定条件下对并存颅脑损伤的脓毒性休克患者可能有益，但高渗盐水应用不当易导致高钠血症、低钾血症等，应审慎使用。

三、容量状态和容量反应性评估

准确评估容量状态和容量反应性对指导液体复苏很关键，可防止过度补液或补液不足。

3.1 静态指标

传统静态容量指标中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）早期常用于评估容量状态[4]。

3.2 动态指标

脉搏压变异（PPV）和每搏量变异（SVV）是基于心肺相互作用原理的动态指标，在机械通气患者中应用广。存在容量反应性时，机械通气使胸腔内压力周期性变化，导致 PPV 和 SVV 增大。但其应用有局限，要求患者机械通气、心律规则且无自主呼吸对抗。

被动抬腿试验（PLR）改变体位促进下肢静脉血回流，模拟液体输入对心脏前负荷影响，通过 PLR 过程中每博量（SV）、心输出量（CO）等参数变化判断容量反应性。若 PLR 后 SV/CO 增加 >10%-15% ，患者具容量反应性。PLR 适应症广，是较可靠评价容量反应性的方法。

超声应用日益广泛，下腔静脉直径及变异度可间接反映右心房内压力容量状态。下腔静脉内径 <1.0cm 、变异度 550% 为低血容量状态；内径 >2 0cm、变异度 <20% 为容量过负荷。

四、容量治疗策略

4.1 早期积极复苏

在脓毒性休克早期，应遵循 SSC 指南，快速给予晶体液进行积极复苏，以纠正低血容量和组织灌注不足。在复苏过程中，密切监测患者的血流动力学指标、容量反应性指标等，根据评估结果调整补液速度和补液量。

4.2 个体化容量治疗

由于患者的病情以及基础状态等都存在差异，对于心功能较好、年轻的患者，早期可加大补液量及速度；对于合并心肾功能不全、老年者等需更加谨慎的输液复苏，避免发生液体负荷，通过容量动态评估和容量反应性，选择个体化补液方案，既保障组织灌注，又避免并发症。

4.3 限制性液体策略

近年来，限制性液体疗法引起广泛关注，对于部分血流动力学稳定的患者应避免补液过多，以预防因液体负荷过重而引发的并发症，如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、心力衰竭、腹腔间隔室综合征等。实施限制性液体疗法时，还应密切观察患者病情变化，避免影响组织灌注，若出现组织灌注不足表现，应调整补液策略，合理增加补液量。

五、结论

脓毒性休克液体复苏及容量治疗是一个复杂且不断发展的领域，早期积极的液体复苏、合理的液体种类选择、液体容量的准确判断、容量反应性估计和容量治疗的个体化是改善脓毒性休克患者预后最重要的措施。随着研究的深入及发展，新的治疗理念和方法会不断出现，在未来应进一步开展高质量的液体复苏及容量治疗临床研究，提升脓毒性休克患者抢救成功率，降低患者死亡率。

参考文献：

[1]钱际银,张晶.基于液体复苏完成时间及液体负平衡量建立脓毒性休克患者预后预测模型[J].中华危重病急救医学,2024(3).DOI:10.3760/cma.j.cn121430-20240102-00001.

[2]高辉,庞新美,王昊,等.脓毒性休克初始液体复苏治疗现状及疾病预后影响因素研究进展[J].中外医疗,2024(15).DOI:10.16662/j.cnki.1674-0742.2024.15.190.

[3]马丁.比较平衡盐溶液与生理盐水用于成人脓毒症患者液体复苏中安全性和有效性的 meta 分析[D].兰州大学,2021.

[4]巩皓,张晓霞.脓毒性休克治疗过程中容量评估的方法进展[J].世界最新医学信息文摘,2023(15).DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2023.015.004.