基于实例探讨屏障模型事故致因及预防

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前言

防控屏障是一个闭环系统，防控措施只是屏障的一个要素，随着安全生产理论研究的日趋深入，人们越来越对屏障产生了浓厚兴趣。据不完全统计：自 2009 年至今，单在“ 科学网站（web of science）” 上查询到标题含有“ 安全屏障（Safety Barrier）” 字眼的学术论文就有近千篇之多，与屏障相关的理论、模型也不断涌现，其中，屏障模型就是一例，它是在奶酪模型基础上构建的，解决了奶酪模型中屏障质量与数量方面的问题。本文利用屏障模型理论并基于实际案例，探讨屏障模型在事故致因及预防方面的应用。

4.3 事故致因分析

4.3.1 风险管理策划失效

富洋烧烤店用气设施没有气化装置，按规定只能使用仅有气相阀的“ 单嘴瓶” ，而配送公司却违规配送了“ 双嘴瓶” ，配送的涉事“ 双嘴瓶” 液相阀并没有更换，埋下了接错隐患。

事发当天晚上，店员拧开阀门用气烧烤时发现异常、闻到异味，相继两次擅自拆卸安装调压器，在第三次卸下调压器后又违规拆解，发现损坏后致电询问配送公司，但没有听从劝阻，自行购置劣质调压器又接回液相阀上。至此，在反复操作中一直没有意识到本应接到气相阀的调压器被错接到液相阀上。在第四次拆卸调压器时，由于未关闭阀门发生泄漏，此时本应紧急关闭阀门，却误将阀门反向开大，处置中又误拉连接软管，使接口进一步松动，导致泄漏加剧。

危害因素辨识不到位，或者风险评估环节、风险削减与控制环节出现了问题，根本就没有把可能失控的源头类危害因素辨识出来，导致了屏障缺失。

4.4 事故预防对策

4.4.1 风险辨识充分开展

利用屏障模型进行事故预防时，首先在开发设置屏障初期，应辨识潜在型危害因素中不易失控的针对性屏障，然后对于关键、重要屏障应在屏障确定后和实施前阶段，开展风险管理策划评审，对确定的屏障质量进行评审把关，通过对防控屏障上潜在型危害因素的预防，并使其始终处于“ 潜在状态” ，确保防控屏障发挥正常防控作用。

提前辨识出“ 双嘴瓶” 潜在的危险特性，并对其进行有效的隔离（禁止使用），把可能导致事故发生的能量或有害物质设置相应的屏障予以防控，事故就不会发生；充分开展生产经营场所危险辨识禁止阻挡可能逃生的途径、积极组织疏散、保证救援逃生通道顺畅，势必也会减少事故发生造成的损失。

4.4.2 构建多层级、全覆盖的屏障体系

基于事故致因中“ 单屏障失效可能引发连锁反应” 的规律，预防的首要原则是建立“ 纵深防御” 的屏障网络，确保危险在传递过程中被多层屏障拦截。

硬件屏障优先：通过实体防护降低风险可能性，上述案例中采用自动化技术实时监测并干预，通过安装检测报警仪检测燃气浓度，实现主动探测、自发响应，就能阻断危险能量传播，极大降低事故发生概率。

人为屏障补强：通过人为干预降低风险严重性，上述案例中人员经过安全能力培训，已经具备了风险识别和应急处置能力，在发现异常后就能采取有效的管控措施，亦或在硬件屏障的加成下（安装报警仪）也能迅速的做出有效的响应，两级屏障相依相辅，即使事故发生也会受控。

5 结论

1.屏障模型很好地解决了奶酪模型在屏障质量和屏障数量方面存在的问题，代替奶酪模型作为蝴蝶结模型的基本组成单元，更具科学性。

2.通过理论探究屏障模型事故致因和事故预防，结合实例事故开展分析，证实该模型能够清晰解构事故致因层级关联，有效的提出事故预防策略，为安全管理提供“ 靶向治疗” 思路。

3.为后续结合大数据技术提升预测多行业事故中分析应用的准确性提供了模型理论基础，继续推动安全管理从“ 事后处置” 向“ 事前预防” 转型。

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作者简介：甘玉生，男，1979 年生，职称，注册安全工程师 ，现从事安全管理专业方向的研究工作。地址：山东省市市中区二环南路国家大学科技园中国石油大厦，邮编 。电话：18253167666。Email：ganyusheng1@petrochina.com.cn