急性心肌梗死患者PCI术后抗血小板治疗策略的研究进展

1 前言

急性心肌梗死是常见危重心血管病，威胁患者生命。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是首选血运重建策略，改善患者预后。但PCI 术后血栓并发症与出血风险并存，抗血小板治疗策略选择成临床焦点。随着循证医学证据积累和新药出现，抗血小板治疗正从标准化向个体化精准治疗转变。血小板聚集是动脉血栓形成关键，PCI术后支架植入激活血小板聚集，增加血栓风险。抗血小板药物抑制血小板功能，阿司匹林不可逆抑制环氧化酶 -1，阻断血栓素A2 合成；P2Y12 受体拮抗剂阻断ADP 诱导的血小板聚集。两类药物联合形成双联抗血小板治疗方案，协同抑制血小板聚集，降低血栓风险。目前，在最大化缺血保护和最小化出血风险间找最佳平衡点，是抗血小板治疗核心问题。

2 双联抗血小板治疗方案的演进

2.1 传统 DAPT 方案及其局限性

阿司匹林联合氯吡格雷的传统DAPT 方案长期以来是PCI 术后的标准治疗。阿司匹林负荷剂量300mg，维持剂量75-100mg/日；氯吡格雷负荷剂量 600mg，维持剂量75mg/日，治疗持续 12 个月。该方案在减少主要不良心血管事件方面疗效确切，大量临床研究证实其能显著降低支架内血栓形成和心肌梗死复发风险。

然而，传统方案存在明显局限性。氯吡格雷为前药，需经肝脏 CYP2C19 酶代谢激活，起效相对缓慢，达到稳态抗血小板效应需要3-7 天。更重要的是，约30%的患者存在CYP2C19 基因多态性，导致氯吡格雷代谢能力下降，抗血小板效应不足，这部分患者发生心血管事件的风险显著增加。此外，氯吡格雷与质子泵抑制剂等药物存在相互作用，进一步影响其疗效。这些局限性促使研究者开发新一代抗血小板药物。

2.2 新型P2Y12 受体拮抗剂的优势与挑战

替格瑞洛和普拉格雷作为新一代P2Y12 受体拮抗剂，在多项大型随机对照试验中疗效优于氯吡格雷。PLATO研究纳入18624 例急性冠脉综合征患者，结果显示替格瑞洛较氯吡格雷显著降低心血管死亡、心肌梗死和卒中的复合终点，尤其在降低心血管死亡率方面更明显。TRITON - TIMI 38 研究证实普拉格雷在中高危急性冠脉综合征患者中有优效性，主要终点事件发生率较氯吡格雷降低 19% 。新型药物起效快、抗血小板作用强且稳定、不受基因多态性影响。替格瑞洛是可逆性P2Y12 受体拮抗剂，直接作用无需代谢激活，30 分钟内起效；普拉格雷需代谢激活，但代谢途径单一，不受CYP2C19 多态性影响，抗血小板效应更强更持久。不过，强效抗血小板作用会使出血风险增加，特别是非致命性大出血和致命性出血风险。所以，新型药物的应用需要更精准的风险评估和个体化选择。

3 个体化治疗策略

3.1 基因型指导的精准治疗

随着药物基因组学发展，基于基因型的个体化抗血小板治疗策略受关注。CYP2C19 基因多态性影响氯吡格雷疗效，携带*2、*3 等功能缺失等位基因的 慢或 活性代谢产物生成减少，抗血小板效应不足，使用后支架内血栓和心肌梗 疗策略前景良好，TAILOR - PCI 研究显示，基因指导治疗组（用替格瑞洛）较 主要不良心血管事件发生率，欧美学会指南推荐CYP2C19 慢代谢型患者用替格瑞洛或普 但基因检测的成本效益比、检测时机和临床实施标准化需进一步研究。

3.2 血小板功能检测与治疗监测

血小板功能检测可评估抗血小板药物疗效，识别高残留血小板反应性患者，常用方法有血栓弹力图、VerifyNow 系统等。高残留血小板反应性与缺血事件相关，反应性过低增加出血风险。基于血小板功能检测的治疗调整策略理论上有吸引力，但临床研究结果有争议，GRAVITAS 和 ARCTIC 等试验未证明其能改善临床结局，可能原因包括检测方法标准化、最适血小板抑制窗口不确定等。目前，血小板功能检测主要用于科研和特殊临床情况，常规临床应用需更多循证依据。

4 治疗持续时间的优化策略

4.1 标准治疗时间的科学依据

现行指南推荐 AMI 患者 PCI 术后 DAPT 持续 12 个月，这一推荐基于多项关键性临床试验的结果。CURE研究首次确立了长期 DAPT 的疗效，证实氯吡格雷联合阿司匹林较单用阿司匹林显著降低心血管事件。CHARISMA、PEGASUS-TIMI 54 等研究进一步探讨了不同治疗持续时间的获益风险比。12 个月的标准推荐试图在缺血保护和出血风险之间达到最佳平衡，既能充分覆盖支架内皮化过程，又能避免长期治疗带来的过度出血风险。然而，12 个月的"一刀切"方案可能不适用于所有患者。不同患者的缺血风险和出血风险存在显著差异，缺血高危患者可能从延长DAPT 中获得更大获益，而出血高危患者则可能因长期治疗而遭受更大危害。近年来大量研究致力于探索个体化的DAPT 持续时间，为不同风险患者提供更精准的治疗策略。

4.2 个体化持续时间的风险评估工具

DAPT 评分和PRECISE-DAPT 评分是目前应用较广的风险评估工具，有助于指导个体化DAPT 持续时间决策。DAPT 评分基于 DAPT 研究数据开发，综合考虑年龄、糖尿病、心肌梗死病史、支架直径、充血性心力衰竭、静脉旁路移植术、吸烟史等因素，评分≥2 分提示延长DAPT 获益大于出血风险。PRECISE-DAPT 评分则专注于出血风险预测，包含年龄、肌酐清除率、血红蛋白、白细胞计数、既往自发性出血史等指标，评分 ⩾25 分提示出血高危，应考虑缩短DAPT 时间。

这些评分工具的应用显著改善了临床决策的科学性和个体化程度。然而，评分工具仍存在一定局限性，如预测准确性有待提高、缺乏前瞻性验证、不同评分工具结论可能不一致等。临床应用中应结合评分结果和患者具体情况进行综合判断，而非机械化地按照评分结果执行。

5 特殊人群的治疗策略

5.1 老年患者的治疗挑战与对策

老年患者是AMI 的高发人群，同时也是抗血小板治疗的高危人群。随着年龄增长，出血风险显著增加，药物敏感性提高，常合并多种慢性疾病，肾肝功能下降影响药物代谢，增加不良反应风险。POPular AGE 研究针对80 岁以上老年急性冠脉综合征患者，比较单用氯吡格雷与标准DAPT 的疗效和安全性。结果显示，单用氯吡格雷较 DAPT 显著降低出血风险(23% vs 31%，HR 0.71，P=0.005)，净临床获益两组无显著差异。这为老年患者提供了新的治疗选择，表明简化抗血小板方案在高危人群中更为合适。

5.2 合并症患者的复杂治疗决策

需要长期口服抗凝药物的患者面临三联抗栓治疗的复杂挑战。传统三联治疗虽能有效预防血栓事件，但出血风险成倍增加。RE-DUAL PCI、PIONEER AF-PCI、AUGUSTUS 等研究显示，新型口服抗凝药物联合单一抗血小板药物的二联方案能显著降低出血风险，同时保持抗血栓效果。慢性肾脏病患者药物清除率下降，增加药物蓄积风险，本身就是出血和血栓的双重高危人群。对于中重度肾功能不全患者，需根据肌酐清除率调整剂量并密切监测。替格瑞洛在终末期肾病患者中的安全性数据有限，使用需谨慎。

急性心肌梗死患者PCI 术后抗血小板治疗正朝着个体化、精准化方向发展。双联抗血小板治疗仍是标准方案，新型P2Y12 受体拮抗剂的应用、基因型指导治疗和个体化持续时间策略为改善患者预后提供了更多选择。抗血小板治疗的核心在于平衡血栓预防 出血风险，为每位患者制定最优的个体化治疗方案。随着循证证据的积累和新技术的发展，抗血小板治疗将进一步改善心肌梗死患者的预后。

参考文献：

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