延续性护理在高血压合并冠心病中的应用

引言

高血压与冠心病是常见的慢性心血管疾病，互为病因，管理难度大。患者出院后若缺乏持续照护，常致病情反复。延续性护理强调院内外服务衔接，注重个性化、系统性和长期性干预，能有效提升患者自我管理能力和治疗依从性。当前在高血压合并冠心病中的研究仍较有限，实施路径和评估体系尚不完善。本文系统分析延续性护理的概念、作用与实践成效，旨在为后续研究与临床推广提供依据。

一、延续性护理的概念与发展

（一）延续性护理的定义与理论基础

延续性护理指的是患者出院后在家庭或社区中继续接受专业护理服务，通过电话随访、远程平台、定期上门指导等多种方式，延伸传统住院护理的功能与责任。其理论基础涵盖整体护理理论、慢病管理模型、自我效能理论与医防融合理念，强调护理服务的时间连续性、服务整合性与个体适配性。在此框架下，护士不仅是执行者，更是患者健康管理的指导者与支持者，承担健康教育、行为干预与心理疏导等多重角色。延续性护理主张通过协同机制构建患者- 家庭-社区- 医院四位一体的健康支持网络，实现以患者为中心的全生命周期照护。

（二）延续性护理的发展历程与现状

延续性护理的理念最早起源于欧美国家，强调住院至出院、急性期至康复期之间的无缝过渡。在美国，Transitional Care Model（TCM）和 ChronicCare Model（CCM）已被广泛应用于心血管、糖尿病等慢病患者的管理中。我国自“健康中国 2030”战略提出以来，逐步推进医养结合、分级诊疗及护理服务社区化，延续性护理也逐渐成为政策推动的重点内容。目前，多个城市开展试点项目，初步建立起院 - 社联动、多学科合作的延续性护理服务体系，但整体发展仍处于起步阶段，尚存在人员配置不足、标准流程不完善、服务覆盖面有限等现实问题。

二、高血压合并冠心病的临床特点与护理需求

（一）高血压合并冠心病的临床特点

高血压长期发展会加重动脉粥样硬化进程，造成血管弹性下降和内皮功能障碍，进一步导致冠状动脉供血不足，最终引发冠心病。据流行病学数据显示，两者在中老年群体中的合并率超过 30% ，且呈逐年上升趋势。临床表现多为血压控制困难、心律异常、心绞痛反复发作、药物敏感性差等问题，常伴有高脂血症、糖尿病等代谢综合征，使疾病管理更为复杂。患者对药物的耐受性及联合治疗的安全性要求较高，常需长期服用多种药物，因此增加了不良反应及用药不良事件发生的风险。此类患者通常病情波动较大，对护理的连续性、准确性和系统性要求极高，需制定长期动态的管理策略。

（二）该患者群体的护理需求与挑战

高血压合并冠心病患者的护理需求呈现出长期性、个体差异性和多维干预性等特点。他们除需接受常规的生命体征监测、药物使用指导、复诊提醒外，还迫切需要在饮食控制、规律运动、心理调适、健康行为养成等方面获得专业指导。现实挑战在于患者出院后缺乏系统化的健康管理机制，信息闭环断裂，健康知识掌握不充分，自我管理能力不足，极易因生活习惯不当导致病情反复。此外，部分患者存在焦虑、抑郁、依赖心理等负面情绪，加之家属照护能力有限、社会支持系统不健全，增加了护理干预的复杂度。同时，信息化健康工具推广过程中也存在年龄门槛、使用障碍等问题，影响患者的主动参与与持续性护理服务的效果。

三、延续性护理对高血压合并冠心病患者的影响

（一）延续性护理在疾病管理中的作用

研究表明，延续性护理能够有效控制患者血压波动，减少心绞痛发作频率，稳定心功能状态。通过定期随访、健康评估、药物提醒与生活方式指导等连续干预措施，患者的治疗依从性显著提高，急性事件的发生率明显下降。护理人员根据患者反馈动态调整干预策略，结合个体差异制定差异化护理计划，实现了护理方案的个性化与适应性。尤其是对老年多病共存患者，延续性护理提供了一种高效、可持续的长期健康管理路径，显著提升其疾病自控能力和生活信心，强化患者对慢病管理的认知与执行能力。此外，该模式还提升了患者对医疗服务体系的信任度，使其更愿意主动接受医护干预，形成良性互动。

（二）延续性护理对生活质量与再入院率的影响

延续性护理不仅改善了患者的临床指标，更从心理、情绪、社交等维度提升其整体生活质量和主观幸福感。定期沟通与健康教育增强了患者信心，减轻其对疾病的焦虑和恐惧感，使其更加积极配合治疗与康复。在护理干预下，患者日常活动能力与自理水平持续提升，自主就医行为减少，有效降低再住院率与医疗成本。部分实证研究还发现，延续性护理可缩短住院周期，提高医患关系满意度，促进医护资源优化配置，为医疗系统减负，同时也增强了患者家庭成员的护理参与意识和能力。更重要的是，延续性护理帮助患者建立长期健康管理的生活结构，提高了其日常生活的秩序感和健康行为维持的稳定性。

四、延续性护理实施策略与模式

（一）个性化护理方案的设计与实施

实施延续性护理需充分考虑患者年龄、文化背景、健康素养与疾病复杂性等个体差异，因人而异地制定精准干预计划。例如对认知功能较弱的患者，应加强健康教育频次与方式，采用通俗语言和图像化工具；对用药依从性差者，应增加随访密度，提供药物提醒装置与服药记录表。护理计划应设定阶段性目标，建立科学的动态评估与反馈机制，确保干预措施具有连续性、可评估性与可调整性。家庭成员的参与也应被系统纳入护理干预流程之中，通过家庭健康管理培训形成协同管理闭环，提升护理干预的全面性与实际效果。

（二）多学科协作与护理干预

高效的延续性护理离不开多学科协同配合，参与者包括心内科医生、护理专家、营养师、康复治疗师及心理咨询师等，团队需明确职责分工，建立规范的沟通机制，确保干预措施科学有序、协调统一。同时，依托信息化平台如电子健康档案系统、远程监测与随访工具，可实现跨机构数据共享、护理计划追踪与实时交流，提高护理响应速度和整体效率。多学科团队的协作不仅提升了护理服务的专业水平，也增强了患者对护理服务的信任感、认同感与参与意愿，从而推动健康管理由“他律”向“自律”转变。

五、结语

延续性护理作为高血压合并冠心病患者慢病管理的有效模式，已在多项研究与临床实践中展现出良好成效。其优势在于强化院内外服务衔接，提升护理干预的系统性、个性化与持续性，改善了患者的疾病控制状况与生活质量。然而，当前延续性护理在实际推广过程中仍面临标准不统一、资源配置不合理、信息化水平不高等问题。未来应从政策推动、模式优化、技术赋能、人才培养等方面综合发力，推动延续性护理服务规范化、智能化、协同化发展，更好地满足高血压合并冠心病患者的长期护理需求，助力构建以患者为核心的慢病护理新格局。

参考文献：

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