乡镇卫生院档案制作与管理措施

引言

乡镇卫生院作为基层医疗卫生服务体系的核心节点，承担着居民健康档案管理、公共卫生服务、基本医疗等职能。档案作为记录居民健康信息、医疗服务过程及公共卫生事件的重要载体，其制作与管理的规范化程度直接影响基层医疗服务质量。然而，当前乡镇卫生院档案管理普遍存在设施落后、流程混乱、更新滞后等问题。本文基于多地实践案例，系统探讨乡镇卫生院档案制作与管理的优化路径。

一、标准化档案制作流程：确保数据质量的基础

（一）统一档案模板与编码规则

档案制作的标准化需从模板设计入手。以招远市阜山镇镇南院庄卫生院为例，其居民健康档案采用国家卫健委发布的统一表格，涵盖个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录等模块。其中，个人基本信息表包含姓名、性别、身份证号、联系方式等基础数据，健康体检表记录血压、血糖、血脂等生理指标，重点人群管理表则针对老年人、慢性病患者等群体设计专项随访内容。档案编码采用17 位制，以行政区划编码为基础，结合村（居）委会单位编制唯一标识，例如“370685101201001”代表招远市阜山镇第 101 村第 201 号居民档案。

（二）多渠道信息采集与整合

档案信息的完整性依赖于多元化的采集渠道。夏甸镇新村卫生院通过“门诊建档 + 入户调查 + 疾病筛查”三结合模式，确保信息覆盖全面性。门诊建档时，医务人员在居民首次就诊时填写基本信息表并发放健康档案卡；入户调查针对行动不便人群，由家庭医生团队携带便携式设备完成信息录入；疾病筛查则结合老年人体检、儿童免疫接种等公共卫生项目，动态补充健康数据。例如，该院在 2024 年高血压筛查中，通过入户测量血压发现 127 例新发患者，相关数据即时录入电子档案，为后续干预提供依据。

二、数字化管理体系构建：提升管理效能的关键

（一）基础设施升级与网络化部署

数字化管理需以硬件设施为基础。夏甸镇新村卫生院投入 30 万元建设标准化档案室，配备恒温恒湿设备、防火防盗系统及防虫防鼠设施，确保纸质档案长期保存。同时，引入电子健康档案（EHR）系统，实现档案存储、检索、分析的数字化。该系统与区域卫生信息平台对接，支持跨机构数据共享。例如，患者从卫生院转诊至县级医院时，接诊医生可通过平台调阅其完整健康档案，避免重复检查。

（二）电子档案与纸质档案的协同管理

电子档案与纸质档案需建立双向映射关系。镇南院庄卫生院采用“一档双存”模式：纸质档案按编码顺序存放于专用档案柜，电子档案存储于云端服务器，两者通过条形码或二维码关联。医务人员更新电子档案时，系统自动生成修改日志，包括修改时间、修改人及修改内容，确保数据可追溯。例如，2025年 1 月，该院在更新某糖尿病患者档案时，系统记录显示“2025-01-1514：30张医生将血糖值从 8.2mmol/L 修改为 7.8mmol/L ，备注：复查结果更正”。

（三）数据安全与隐私保护机制

数字化管理需强化安全防护。夏甸镇新村卫生院采用“分级授权 + 加密传输”技术保障数据安全：普通医务人员仅能访问本人负责的档案，科室主任可调阅全科档案，院长拥有最高权限；档案传输过程中使用 SSL 加密协议，防止数据泄露。同时，建立严格的隐私保护制度，未经患者书面同意，不得向第三方披露档案信息。

三、动态化更新机制：保障档案时效性的核心

（一）定期随访与信息补充

档案更新需与医疗服务紧密结合。镇南院庄卫生院制定《重点人群随访计划》，要求对老年人、慢性病患者等群体每季度至少随访 1 次，更新健康数据。例如，针对高血压患者，随访时需测量血压、询问用药情况并记录在档；针对孕产妇，需跟踪孕期检查、分娩及产后康复信息。2025 年上半年，该院通过随访更新档案12，345 份，更新率达 92.6%. 。

（二）跨机构数据共享与整合

档案更新需打破信息孤岛。夏甸镇新村卫生院与县级医院、疾控中心建立数据共享机制，通过区域卫生信息平台实时获取患者转诊、检验检查结果等信息。例如，某患者从卫生院转诊至县医院进行 CT 检查后，检查结果自动回传至其电子档案，避免患者携带纸质报告的麻烦。2024 年，该院通过数据共享补充档案信息2，876 条，减少重复检查费用12.3 万元。

（三）档案终止与迁移管理

档案生命周期管理需规范终止与迁移流程。镇南院庄卫生院规定，居民死亡、迁出或失访时，需在档案中标注终止日期及原因。对于迁出居民，需记录迁往地址并办理档案交接手续。例如，2025 年 3 月，某居民因工作调动迁至青岛市，卫生院通过邮寄方式将其档案转交至当地社区卫生服务中心，并保留交接回执作为凭证。

四、专业化人才队伍建设：支撑档案管理可持续发展的保障

（一）分层培训与技能提升

档案管理人员的专业能力直接影响管理质量。夏甸镇新村卫生院建立“基础培训 + 进阶培训”体系：基础培训涵盖档案分类、编码规则及系统操作，进阶培训涉及数据分析、隐私保护及应急管理。

（二）绩效考核与激励机制

档案管理需与医务人员绩效挂钩。镇南院庄卫生院将档案建档率、更新率及质量评估结果纳入科室绩效考核，对表现优秀的个人给予奖励。例如，2025年第一季度，该院档案建档率达 98.5%，更新率达 91.2%，对排名前三的科室分别奖励5，000 元、3，000 元及2，000 元，激发了医务人员的积极性。

（三）跨学科协作与知识共享

档案管理需促进多学科协同。夏甸镇新村卫生院建立“档案 + 医疗 + 公卫”协作机制，由档案管理人员、临床医生及公共卫生医师组成联合工作组，定期召开档案分析会。例如，2024 年该院通过分析高血压患者档案，发现农村地区患者血压控制率低于城市，遂联合制定《农村高血压管理方案》，通过健康讲座、免费送药等措施提升控制率。

结语

乡镇卫生院档案制作与管理是提升基层医疗服务质量的重要抓手。通过标准化制作流程确保数据质量，数字化管理体系提升管理效能，动态化更新机制保障档案时效性，专业化人才队伍支撑可持续发展，可构建起科学、高效、安全的档案管理体系。

参考文献：

[1] 乡村“医卫结合”何以走向形式化 ？——电子健康档案的应用及其社会后果 [J]. 吴志鹏 ; 姚泽麟 . 社会发展研究 ，2023（02）

[2] 如何加强乡镇卫生院的财务档案管理工作 [J]. 李峰 . 兰台内外 ，2022（20）

[3] 信息化背景下乡镇卫生院档案管理创新策略 [J]. 隋俊雷 . 黑龙江档案 ，2022（03）