DRG/DIP 支付方式改革对公立医院运营效率的影响研究

一、引言

医保支付方式是调节医疗服务供需、引导医疗资源配置的重要经济杠杆。长期以来，我国公立医院主要实行按项目付费制度，这种”做多少收多少”的支付模式容易诱导过度医疗，导致大处方、大检查等问题频发，医疗费用快速增长，给医保基金和患者带来沉重负担。

为从根本上改变这一局面，国家医保局启动了 DRG（疾病诊断相关分组）和 DIP（区域点数法总额预算和按病种分值付费）支付方式改革。DRG 是根据疾病诊断、治疗方式、患者特征等因素，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一组，实行打包付费；DIP 则是在总额预算管理下，根据病种费用均值和点数，实现医保基金的合理分配。这两种支付方式都旨在激励医院主动控制成本、提高效率，推动医疗服务从”量的扩张”向”质的提升”转变。

二、DRG/DIP 改革实施现状

（一）改革覆盖范围不断扩大

自试点启动以来，DRG/DIP 改革覆盖面持续扩大。目前，全国已有超过半数的地市启动改革试点，覆盖医院数量快速增长。DRG 付费主要在医疗技术水平较高、信息化基础较好的大中城市推广，以三级医院为主；DIP 付费则更多应用于地级市和县级市，二级医院参与较多。从病种覆盖看，DRG 付费医院平均覆盖数百个病组，核心病组覆盖率高；DIP 付费医院病种覆盖更广，基本涵盖常见病、多发病。

（二）医疗服务行为明显改善

改革对规范医疗服务行为产生积极影响。医院主动控制成本的意识增强，不合理检查、用药明显减少。平均住院日大幅缩短，床位周转率显著提高。药占比持续下降，抗菌药物使用更加规范。手术患者占比提升，微创手术、日间手术等新型服务模式快速发展。医疗费用增速明显放缓，从两位数增长回落到个位数，减轻了医保基金和患者负担。

（三）医院管理模式逐步转变

支付方式改革倒逼医院管理创新。越来越多的医院建立运营管理部门，加强成本核算和预算管理。临床路径管理得到推广，诊疗行为更加规范。多学科协作机制逐步建立，提高了诊疗效率。信息化建设步伐加快，病案管理、编码质量受到前所未有的重视。绩效考核导向发生转变，从重视收入增长转向注重质量效率。

三、改革面临的主要问题

（一）技术体系有待完善

病组和病种分类体系仍需优化。现有分组未充分考虑地域差异和疾病谱特点，部分复杂病例组内差异大，”同病不同价”问题突出。并发症、合并症的处理规则不统一，影响分组公平性。中医病种分组相对粗糙，中西医结合治疗病例难以准确归类。支付标准制定缺乏科学的成本测算基础，主要依靠历史费用数据，难以真实反映医疗成本。编码质量问题普遍存在，病案首页填写不规范，编码准确率不高，直接影响分组准确性和支付公平性。

（二）配套机制尚不健全

医保基金预算管理存在困难。部分地区基金规模小，抗风险能力弱，年度预算经常出现超支。为控制支出，频繁调整支付标准，影响医院收入稳定性。结余留用、超支分担机制不完善，医院缺乏控费动力。医保经办能力不足，专业人才缺乏，难以承担复杂的 DRG/DIP 管理工作。智能审核系统功能有限，事前提醒、事中监控作用发挥不充分。医保与医院沟通协商机制不畅，政策调整缺乏透明度。

（三）医院适应能力参差不齐

医院内部管理体系与改革要求不匹配。传统科室管理模式难以适应 DRG/DIP 付费下的协同要求，部门壁垒影响效率提升。成本核算体系不健全，多数医院无法准确掌握病种成本，精细化管理基础薄弱。医务人员认识存在偏差，担心收入受影响，对改革存在抵触情绪。信息化水平差异大，部分医院信息系统落后，数据质量不高，无法支撑改革需要。不同级别医院适应能力差距明显，基层医院因技术和管理限制，部分病种出现亏损。

（四）外部环境制约改革推进

医疗资源配置不均衡影响改革公平性。优质资源过度集中，基层医院服务能力不足，在同病同价政策下处于劣势。患者就医习惯难以改变，倾向选择大医院，分级诊疗推进缓慢。部门协调机制不完善，卫健、医保、财政等部门政策不协调，改革合力不足。社会认知度不高，患者和医务人员对改革了解不足，存在误解和担忧。

四、深化改革的对策建议

（一）完善技术支撑体系

优化病组病种分类方案。建立国家、区域、医院三级分组体系，国家层面制定核心分组，地方根据疾病谱特点细化，医院可申请特殊病例调整。完善并发症、合并症分级标准，提高组内同质性。

建立科学的成本测算机制。推动医院全面开展成本核算，建立标准化成本数据采集系统。组织开展区域成本测算，形成病种成本数据库。引入第三方评估，

确保成本数据真实可靠。基于成本数据动态调整支付标准，建立定期谈判协商机制。

提升病案编码质量。加强编码员队伍建设，实行持证上岗制度。推广智能编码辅助系统，提高编码效率和准确性。建立编码质量评价体系，将编码质量纳入医院考核。加强医务人员培训，提高病历书写规范性。

（二）健全配套管理机制

完善医保基金预算管理。提高统筹层次，增强基金抗风险能力。建立弹性预算机制，根据实际情况适度调整。完善风险分担机制，合理确定医院和医保的责任比例。设立质量保证金，与医疗质量挂钩。

加强医保经办能力建设。充实经办机构人员，提高专业化水平。建设智能化管理平台，实现全流程监管。完善医保医院协商机制，重大政策调整充分听取医院意见。建立争议处理机制，及时化解矛盾。

（三）提升医院管理水平

推进管理体系改革。建立适应 DRG/DIP 付费的组织架构，成立运营管理部门。推行临床路径管理，规范诊疗流程。建立多学科协作机制，打破科室壁垒。实施全面预算管理，加强成本管控。

改革绩效考核体系。建立以医疗质量、运营效率、成本控制为核心的考核指标。将 DRG/DIP 相关指标纳入考核，如病例组合指数、费用消耗指数等。实行结余奖励政策，调动医务人员积极性。加强考核结果应用，与薪酬分配挂钩。

加快信息化建设。升级医院信息系统，提高数据采集和分析能力。建立运营数据中心，实时监测关键指标。推广临床决策支持系统，辅助医生合理诊疗。加强网络安全建设，保障数据安全。

（四）营造良好改革环境

推进分级诊疗体系建设。明确各级医疗机构功能定位，引导患者合理就医。加强基层能力建设，提高常见病诊治水平。完善双向转诊机制，畅通转诊通道。调整医保支付政策，拉大不同级别医院报销比例差距。

加强宣传培训。开展多层次、全方位的政策宣传，提高社会认知度。加强医务人员培训，转变思想观念。建立改革成效评估机制，及时总结推广经验。加强舆论引导，营造支持改革的良好氛围。

参考文献：

[1] 卢钰, 朱与菁, 钟欣益. DRG 医保支付方式下的医院伦理困境及对策研究 [J]. 医学与哲学 , 2024, 45(12): 25-28.

[2] 李祥飞 , 张振 . 医保支付方式改革助推 “医保患” 三方共赢的政策机 制研究 [J]. 南京医科大学学报（社会科学版）, 2023, 23(3).

项目信息：本文系2025 年度一般课题《推进医疗卫生改革与高质量发展研究》 研究成果，项目号是：lnsky25kt37

作者简介：姜浩然（1979.6），女，汉族，人，法学硕士，副研究员，研究方向：卫生政策