创伤后肩周炎的分期康复干预案例研究

创伤后顽固性肩周炎是肩部创伤后，因组织修复异常、康复不足导致肩关节周围软组织顽固性粘连、纤维化，表现为持续 6 个月以上的严重疼痛、活动受限，且对常规保守治疗反应差的特殊肩关节功能障碍，严重影响患者生活质量与功能恢复。其在肩部创伤患者中发生率10%-20%，15%-30% 进展为顽固性，好发于25-60 岁，年轻患者因活动需求高、制动依从性差，老年患者因组织修复能力弱更易患病；高发于肩关节脱位、肱骨近端骨折、肩袖撕裂及肩关节手术史患者，严重影响肩关节功能，需针对性干预。

创伤后顽固性肩周炎的剖析诊断难点在于，如何通过影像学与功能评估鉴别在职业 - 运动双重损伤机制下的真性粘连与疼痛回避。对其进行验证可采取分期策略：建立“镇痛期→松解期→功能期”阶梯康复路径，重点解决外旋受限（职业功能核心瓶颈）。同时量化康复效应：评估阶梯干预对疼痛（VAS）、活动度（外旋 / 外展）、职业功能（QuickDASH）的改善效能。

一、患者主观资料（S）

1、基本资料：石女士，女性，42 岁，右利手，职业为超市收银员，日常工作需长期重复右手持扫码枪进行扫码操作。

2、主诉：右肩疼痛伴活动受限 4 个月，肩关节僵硬进行性加重 3 个月，影响日常工作及生活。

3、症状描述：

疼痛表现：右肩持续隐痛，活动时呈锐痛，外旋动作（如持物旋转、扫码）时加重，静息时减轻但未消失。

活动受限：肩关节各方向活动均受限，外旋障碍最明显，主动、被动活动均困难且伴僵硬感，日常穿脱衣物、梳头等需健侧手辅助。

其他影响：夜间翻身偶引发疼痛，轻度影响睡眠；提重物时疼痛加剧，负重能力下降。

4、现病史：4 个月前打羽毛球救球时右肩撞击地面致急性创伤，初期仅轻微疼痛未系统治疗；伤后 1 个月疼痛加重并伴肩关节僵硬，症状进行性发展，近 3 个月僵硬感显著加剧，严重影响日常活动及工作

5、既往史：否认糖尿病、骨折及其他系统慢性疾病史，无肩部手术史及长期服药史。

6、社会史：右肩障碍致收银扫码不能调岗，担忧长期恢复不佳影响职业稳定，家务能力、生活自主能力下降。

7、患者的目标：缓解右肩疼痛，改善关节活动度，提升日常生活能力，早日回归家庭和社会。

二、客观资料（0）

1、肌肉触诊：右侧三角肌：轻微压痛，张力较对侧高，无肌痉挛或萎缩。​右侧冈下肌、小圆肌：压痛明显，质地偏硬、轻度紧张；冈上肌压痛轻，无异常结节。​右侧肩胛下肌：喙突附近压痛，紧张度增加。​其他肌肉（胸大肌、背阔肌等）：无明显压痛或张力异常。

2、关节活动度测量：（主动活动度测量）

肌力评估（徒手肌力检查，采用0-5 级分级法）：三角肌后束（后伸）： 3+ 级；三角肌前束（前屈）、中束（外展）、肩胛下肌（内旋）、冈上肌（外展 30^∘ 起始位）：3 级；冈下肌、小圆肌（外旋）：2 级。

特殊试验检查：

5、影像学检查：右肩 X 线检查未见明显骨性异常；超声检查提示肩关节囊增厚，未发现肩袖撕裂征象。

三、评估（A）

1、患者的主要问题：右侧肩关节粘连冻结，伴活动明显受限（尤其外旋困难）、疼痛及肌肉压痛张力增高，致日常与职业功能显著下降。

2、长期目标：增加关节活动范围为主，增强肌力，恢复上肢运动功能，回归家庭和社会

预防复发。

3、短期目标：

冻结期：（5-12 周）改善关节活动度、松解粘连、提升功能。

恢复期：（13 周以后）突破终末活动度限制，消除残余粘连、恢复肌力。

四、康复治疗方案与实施（P）

（一）冻结期

1、淋巴引流技术：每次 2-3 分钟，消炎消肿，改善血液循环。

2、物理因子治疗：温热疗法（红外线 / 蜡疗）每日 1 次，每次 20 分钟，治疗前应用以增加组织延展性；连续式超声波（1MHz、 1.0W/cm² ）每周 3 次，每次 12 分钟，重点作用于增厚关节囊，促进粘连松解。

3、关节松动术：采用 Maitland 手法从 Ⅰ- Ⅱ 级过渡至 Ⅲ 级（无痛范围），重点松动后及下方关节囊，每周 3 次，每次 15 分钟。

4、运动疗法：主动辅助外旋、外展，每方向每日 3 次 ×10 回合，渐增范围；轻负荷靠墙俯卧撑、肩胛收缩每组 10 次，每日 2 组，增强肌群力量；三角肌等长收缩每次 10 秒，每组 8 次，每日 2 组，预防萎缩。

5、生活指导：避免强行用力，借助辅助工具减少疼痛刺激。

（二）恢复期

1、肌力强化训练：弹力带抗阻训练肩关节前屈、外展、外旋，每组 12 次，每日 2 组，渐增阻力；哑铃（从 1kg 起）侧平举、外旋，每组 10 次，每日 2 组，依耐受度调重量。

2、功能性训练：针对性练习穿脱衣物、提举、扫码等日常动作，每组 8 次，每日 2 组，提升熟练度与耐力；模拟收银扫码动作，每次 5 分钟，每日 2 次，渐延时长至匹配工作需求。3、物理因子辅助：必要时冲击波治疗每周 1 次，促循环代谢及肌力恢复。

4、预防复发：制定晨起及睡前居家拉伸计划，工作每 30 分钟放松肩部，避免久坐。

5、定期评估：每2 周1 次功能评估，依恢复调整训练强度至达标。

五、结论

（一）康复效果评估

1、冻结期：显著缓解活动痛 （VAS⩽2） ，重点改善被动活动度（外旋 +15+，前屈 130，外展120°），减轻关节囊紧张粘连，能完成穿衣梳头，预防肌萎缩。

2、恢复期：消除静息痛，活动痛轻微 （VAS ），主动活动度接近健侧（前屈≥ 140，外展≥ 130，外旋≥ 45），肌力恢复（三角肌中束达 4 级），功能重建（提物、扫码、收银），建立习惯预防复发。

（二）康复效果评估

1、诊断依据：创伤后粘连性肩关节囊炎（冻结期），职业性劳损（扫码动作）加速外旋功能障碍。

2、鉴别诊断：

肩袖损伤：阴性体征（落臂试验/ 空罐试验）+ 超声无撕裂→可排除

撞击综合征：阴性诱发试验（Neer/Hawkins）→可排除神经/ 关节炎：无神经根症状 + 无全身炎症表现→不支持

通过本案例分析可证明：针对“运动创伤 + 职业劳损”型肩周炎，基于病理分期与生物力学定制的阶梯康复，可突破传统治疗瓶颈。康复治疗师需主导构建“评估 - 治疗 - 职业环境改造”一体化路径，对患者进行外旋功能重建，有助于患者早日康复回归社会。

参考文献：

[1]American Academy of Orthopaedic Surgeons （AAOS）. （2020）. Clinical practice guideline on the management of shoulder impingement syndrome and frozen shoulder. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy， 50（11）， 643-654.

[2]Maitland， G. D. （2014）. Peripheral manipulation （6th ed.）. Churchill Livingstone.

[3] 中华医学会物理医学与康复学分会 . （2022）. 创伤后肩关节功能障碍康复诊疗指南 . 中国康复医学杂志 ， 37（2）， 156-162.

[4]De Winter， J. P.， et al. （2019）. Ultrasound-guided interventions for frozen shoulder： A systematic review and meta-analysis. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology， 29（8）， 1679-1688.

通讯作者：林慧娜（出生年月：1985- ），女，汉族，广东揭阳人，讲师，硕士，研究方向：思想政治教育。