慢性阻塞性肺疾病的长期管理策略

摘要： 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的、可防可治的慢性呼吸系统疾病，严重影响患者的生活质量和预后。本文详细阐述了 COPD 的长期管理策略，包括疾病评估、稳定期管理（如戒烟、药物治疗、康复治疗、氧疗等）、急性加重期管理以及患者教育与自我管理等方面，旨在强调全面、系统的长期管理对于改善 COPD 患者病情、减少急性加重、提高生活质量和延长生存期的重要性，为临床医疗工作者提供参考依据，以优化 COPD 患者的诊疗与管理。

一、引言

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全球范围内发病率和死亡率较高的疾病之一，其特征为持续存在的气流受限且呈进行性发展，与气道和肺组织对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。由于 COPD 病程长、易反复急性加重，严重影响患者的肺功能、运动能力、生活质量，给家庭和社会带来沉重的经济负担。因此，制定并实施有效的长期管理策略对于改善 COPD 患者的预后至关重要。

二、COPD 的疾病评估

COPD 疾病评估主要包括：症状评估采用 mMRC 问卷评估平地、爬坡等呼吸困难程度（0 - 4 级）及 CAT 量表衡量咳嗽、咳痰等多症状（0 - 40 分，分值越高越重）；肺功能评估以 FEV₁/FVC 及 FEV₁占预计值百分比为指标，FEV₁/FVC＜0.70 定持续气流受限并依 FEV₁占预计值百分比分级；急性加重风险评估主要看过去 1 年急性加重次数，≥2 次或住院 1 次及以上提示高风险，可结合肺功能等综合判断；合并症评估，因 COPD 常合并心血管病等多种疾病，需详问病史、全面查体及心电图等辅助检查，以评估合并症对预后与治疗方案的影响。

三、稳定期 COPD 的管理

1.戒烟

吸烟是导致 COPD 发生发展的最重要危险因素，戒烟是所有吸烟相关 COPD 患者疾病管理的基础和关键措施。医护人员应采用强化的戒烟干预措施，包括提供戒烟咨询、进行健康教育，告知患者吸烟对肺部及全身健康的危害，如增加肺癌、心血管疾病等发病风险。可推荐使用药物辅助戒烟，如尼古丁替代疗法（如尼古丁贴片、口香糖等）、伐尼克兰、安非他酮等，这些药物能有效减轻戒烟过程中的戒断症状，提高戒烟成功率。

2.药物治疗

药物治疗：支气管扩张剂是稳定期 COPD 核心用药，可松弛支气管平滑肌改善气流受限，有短效（如沙丁胺醇、异丙托溴铵）和长效（如噻托溴铵、福莫特罗、茚达特罗等）之分，长效者作用久，多作长期维持首选，症状重或单药控制不佳可联合不同机制者，如 LABA 与 LAMA 联合制剂。吸入性糖皮质激素（ICS）适用于有频繁急性加重史（过去 1 年≥2 次）、血嗜酸性粒细胞增高（≥300 个 /μl）或合并哮喘等特征的患者，加用需权衡利弊并监测，因长期使用可能增加肺炎风险。磷酸二酯酶 - 4（PDE - 4）抑制剂如罗氟司特，用于重度、极重度且伴慢性支气管炎、频繁急性加重的患者，可改善肺功能与生活质量、减少急性加重。祛痰药如氨溴索、N - 乙酰半胱氨酸等用于痰液黏稠难咳患者，可促痰液排出、改善通气。

3.康复治疗

运动训练：包括有氧训练（如步行、慢跑、骑自行车等）、力量训练（如使用哑铃进行上肢力量锻炼）和呼吸肌训练（如缩唇呼吸、腹式呼吸）。运动训练可增强患者的肌肉力量和耐力，改善呼吸困难症状，提高运动能力和生活质量。一般建议每周进行至少 3 - 5 次，每次 20 - 30 分钟的运动训练，运动强度应根据患者的耐受程度逐渐增加。

营养支持：COPD 患者常因呼吸困难、能量消耗增加等原因导致营养不良。应评估患者的营养状况，根据患者的个体情况制定合理的饮食计划，保证足够的热量、蛋白质、维生素和矿物质摄入。对于存在严重营养不良的患者，可考虑给予营养补充剂。

心理支持：COPD 患者由于长期患病、活动受限、生活质量下降等原因，容易出现焦虑、抑郁等心理问题。医护人员应关注患者的心理状态，进行心理疏导，必要时可请心理医生会诊，给予抗焦虑、抑郁药物治疗，以改善患者的心理状况，提高其治疗依从性和生活质量。

4.氧疗

对于存在慢性呼吸衰竭的 COPD 患者（一般指动脉血氧分压≤55 mmHg 或伴有二氧化碳潴留且动脉血氧分压≤60 mmHg），长期家庭氧疗（LTOT）可提高患者的生存率，改善生活质量。氧疗时间一般每天不少于 15 小时，氧流量应根据患者的病情和动脉血气分析结果进行调整，一般为 1 - 2 L/min。同时，应定期对氧疗设备进行维护和检查，确保氧疗的有效性和安全性。

四、急性加重期 COPD 的管理

1.评估病情

当患者出现呼吸困难加重、咳嗽加剧、咳痰量增多或痰液性状改变、发热等症状时，应及时评估病情严重程度。可根据患者的呼吸频率、心率、血压、意识状态、动脉血气分析结果等指标判断急性加重的严重程度，分为轻度、中度和重度。

2.支气管扩张剂治疗

增加短效支气管扩张剂的使用频率和剂量，如沙丁胺醇、异丙托溴铵雾化吸入，可迅速缓解支气管痉挛，改善气流受限。对于病情较重的患者，可联合使用多种支气管扩张剂。

3.糖皮质激素治疗

全身应用糖皮质激素可减轻炎症反应，缩短急性加重期病程，改善肺功能。一般可给予泼尼松龙 30 - 40 mg/d，疗程 5 - 7 天。对于不能口服的患者，可静脉给予甲泼尼龙。

4.抗菌药物治疗

抗菌药物治疗：患者出现咳嗽加重、咳痰量增多且呈脓性、发热等细菌感染症状时，应及时用药。抗菌药物选择需综合当地细菌耐药状况、病情严重程度及有无铜绿假单胞菌感染危险因素。轻度急性加重且无铜绿假单胞菌危险因素者，可选阿莫西林 / 克拉维酸、头孢菌素等；有铜绿假单胞菌危险因素（如既往定植史、长期用糖皮质激素或免疫抑制剂等）或重度急性加重者，宜选有抗铜绿假单胞菌活性的药物，如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林 / 他唑巴坦、碳青霉烯类等。抗菌药物疗程通常 5 - 7 天，可依病情恢复适当调整。

5.呼吸支持治疗

对于出现严重呼吸衰竭、意识障碍等情况的患者，可能需要进行无创机械通气（NIV）或有创机械通气治疗。NIV 可改善患者的通气功能，减轻呼吸肌疲劳，降低气管插管率和死亡率。有创机械通气适用于 NIV 治疗失败或存在 NIV 禁忌证的患者，如严重的呼吸性酸中毒、血流动力学不稳定等。在机械通气过程中，应密切监测患者的生命体征、血气分析结果等，根据病情调整呼吸机参数，预防并发症的发生。

五、结论

慢性阻塞性肺疾病的长期管理是一个系统工程，需要综合考虑疾病评估、稳定期和急性加重期的治疗以及患者教育与自我管理等多方面因素。通过全面、规范的长期管理策略，能够有效控制患者的症状，减少急性加重次数，延缓肺功能下降，提高生活质量，降低死亡率，减轻家庭和社会的医疗负担。临床医疗工作者应重视 COPD 的长期管理，根据患者的个体情况制定个性化的管理方案，并不断加强患者教育与自我管理，以实现 COPD 患者的最佳治疗效果和长期健康管理目标。

参考文献：

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